實習承諾書范文

　　在學習、工作生活中，承諾書的使用頻率越來越高，不同的承諾書內(nèi)容同樣也是不同的。你所見過的承諾書是什么樣的呢？以下是小編精心整理的實習承諾書范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

實習承諾書范文1

　　本人是________班級_________專業(yè)的學生，經(jīng)本人自愿報名，學校推薦，用人單位面試通過，從_____年____月___日至_____年____月____日在參加校外實習，為順利完成實習任務現(xiàn)作出承諾如下：

　　1、 在校外實習期間，嚴格遵守學校的各項紀律和規(guī)章和實習單位的各項紀律和規(guī)章制度，服從工作安排，注意生活、工作安全。

　　2、在校外實習期間，定期（每兩周）主動與班主任聯(lián)系，匯報實習狀況，服從管理。

　　3、在校外實習期間，不無故終止實習，如自己無故終止實習或因自己在實習中違反實習單位的有關規(guī)定或在社會上有違法亂紀現(xiàn)象而被實習單位辭退，無條件接受學校的相應處分，如造成經(jīng)濟責任的，全部由自己承擔責任。

　　4、在校外實習期間，如確因自己不能適應實習單位工作的，將提前一個月向實習單位提出申請，并通知學校班主任及招生就業(yè)處，得到實習單位和學校同意后與實習單位辦理相關交接手續(xù)，同時通知學校返回的確切時間，并通知家長將自己接回，回通后自己與家長一起及時到校說明情況，履行相關手續(xù)。

　　5、在校外實習期間，未履行相關手續(xù)自行離開實習單位又不與學校、家長聯(lián)系產(chǎn)生的'一切后果由自己負責，學校不承擔任何責任

　　承諾人：_______

　　___年___月___日

　　家長意見：同意子女______的以上承諾，主動協(xié)助學校加強對子女在校外實習中的教育和管理。

　　（簽字）_____年___月___日

實習承諾書范文2

　　我知道并且同意我兒(女) (實習生名字)在實習單位________________(醫(yī)院名稱)進行實習，我承諾：實習期間，我會經(jīng)常與他(她)取得聯(lián)系，并加強對他(她)的安全教育，實習期間所產(chǎn)生的一切安全責任問題與學校無關，由我們家長及學生本人承擔。

　　承諾人：

　　身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　家庭地址：

　　家庭固定電話：

　　年 月 日

實習承諾書范文3

　　實習是學校人才培養(yǎng)的重要組成部分，是學生進行理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)獨立工作能力的重要實踐教學環(huán)節(jié)。為確保學生有效的完成教學實習，鄭州機電工程學校與實習學生就教學實習期間的.安全達成如下共識，并簽定本安全承諾書。

　　1、遵守國家法律、社會公德和校規(guī)校紀，遵守實習紀律，言行不能有損學生形象。

　　2、實習學生要嚴格遵守實習紀律，服從實習指導教師和實習管理教師的雙重領導，一切行動聽從指揮，遵守實習期間作息時間，不得擅離實習地點。

　　3、嚴格遵守所實習工種的安全操作規(guī)程;在實習期間，學生必須提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發(fā)生;實習工種對操作者的衣著和發(fā)型等有特殊要求的，必須穿戴規(guī)定的勞防用品，著裝必須符合實習著裝規(guī)范。凡因學生不服從教師要求，違反工種安全操作規(guī)范，造成的一切后果由學生自負，并且學校要根據(jù)有關規(guī)定對其作出相應的處分。

　　4、發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應迅速及時報告，不得拖延。

　　5、學生在實習結束后要認真作好實習總結，完成實習作業(yè)，在實習結束后及時交給指導教師，作為最終實習成績評定的依據(jù)。

　　6、本承諾書經(jīng)學生簽字后生效。有效期至學生學業(yè)結束后為止。

　　xx學校

　　實習科

　　學生(簽字)：XX

　　承諾時間：20xx年X年XX月

實習承諾書范文4

　　為提高專業(yè)技能和就業(yè)競爭力，并順利完成專業(yè)、畢業(yè)實習任務。作為一名即將赴實習單位實習鍛煉的大學生，有責任就本人的行為作出如下承諾：

　　1、本人自主聯(lián)系實習單位進行專業(yè)生產(chǎn)實習，出于本人自愿和家長同意,實習單位真實、合法。

　　2、本人到實習崗位后兩天內(nèi)報告班主任、輔導員和家長，并留下本人可及時聯(lián)系的通訊方式，保證每周與班主任保持聯(lián)系至少一次。如調(diào)換實習單位，及時把相關信息報告班主任和家長。因本人所告知的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話號碼不明所引發(fā)的.責任由學生本人自己負責。

　　3、實習期間，自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守實習單位各種規(guī)章制度和有關安全生產(chǎn)、安全操作的各項規(guī)定，保證專業(yè)生產(chǎn)實習安全；有事事先向實習單位請假，不擅自離崗。不參加國內(nèi)外非法宗教組織與活動，不做損人利己、有損實習單位形象和河池學院聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動。若發(fā)生違紀情況，同意用人單位按職工管理辦法處理，并及時向班主任、輔導員和系領導匯報。

　　4、增強遵紀守法觀念和安全意識，提高安全防范能力，注意求職、就業(yè)安全。通過合法可靠中介機構尋求就業(yè)單位，不擅自到馬路市場、沒經(jīng)過考察的單位、沒有工商注冊的企業(yè)尋求就業(yè)；不盲目接受陌生人的用工信息和要求；不輕信各種非法用工啟事、電話信息；不從事高空、污染、危險性大的工作；不從事與大學生身份不符的工作；不推銷假冒偽劣和“三無”產(chǎn)品；不盲目向用工單位交納報名費或押金。

　　4、自覺按照學院畢業(yè)、專業(yè)實習大綱的要求，完成實習任務，自覺如實填寫畢業(yè)實習手冊或實習總結，并按時參加學校組織的各種考核。

　　本承諾書由本人簽署一式一份，交物電系學生工作辦公室存檔。

　　本人以上承諾真實、自愿。若有違反上述承諾帶來的一切后果和責任，由我本人自行承擔全部責任。

　　承 諾 人：

　　班級：

　　姓名（簽字）：

　　年 月 日

實習承諾書范文5

　　實習是學校人才培養(yǎng)的重要組成部分，是學生進行理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)獨立工作能力的重要實踐教學環(huán)節(jié)。為確保學生有效的完成教學實習，湖南鐵路科技職業(yè)技術學院與實習學生就教學實習期間的安全達成如下共識，并簽定本承諾書。

　　一、遵守國家法律、社會公德和校規(guī)校紀，遵守實習紀律，言行不能有損學生形象。

　　二、服從領導，聽從指揮，不遲到、不早退、不曠實習、不擅離職守。

　　三、在實習期間，學生必須提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的.發(fā)生;嚴格遵守所實習工種的安全操作規(guī)程;實習工種對操作者的衣著和發(fā)型等有特殊要求的，必須穿戴規(guī)定的勞防用品，著裝必須符合實習著裝規(guī)范。凡因學生不服從管理，違反工種安全操作規(guī)范，造成的一切后果由學生自負，并且學校要根據(jù)有關規(guī)定對其作出相應的處分。

　　四、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，防止交通事故。并且注意防盜、防騙、防傳銷，提高自我保護意識，保持高度警惕性。

　　五、培養(yǎng)勤儉節(jié)約的優(yōu)良習慣，實習期間杜絕鋪張浪費，節(jié)約水電，不準私自使用電爐、煤爐等。

　　六、注意日常生活安全。實習期間一定要注意飲食衛(wèi)生;不得到江、河、湖、海中游泳或洗澡;遇事冷靜，通過正常渠道解決，杜絕打架斗毆、結幫團伙等現(xiàn)象發(fā)生。

　　七、發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應迅速及時報告，不得拖延。

　　八、本承諾書經(jīng)學生簽字后生效。有效期至學生實習結束后為止。

　　承諾人：

　　年月日

實習承諾書范文6

　　本人 是學院專業(yè) 級學生 的家長，同意該生自主聯(lián)系實習，并承擔自主實習期間的`監(jiān)管和人身財產(chǎn)安全責任。我承諾做到以下幾點：

　　一、在實習期間，督促子女嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，遵守學校的各項規(guī)章制度，服從實習單位和學院的管理。

　　二、督促子女嚴格遵守實習單位和學院關于安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕游泳、探險、戶外拓展訓練等各種存在安全隱患的行為。

　　三、督促子女不參與傳教及宗教聚會等活動，不參與非法集會、游行、傳銷、簽名活動，不參與無安全保障的活動。

　　四、督促子女不參與、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

　　五、如違反上述規(guī)定而造成的一切后果，本人承擔全部責任。 本《承諾書》有效期至該生返校報到時止。

　　家長簽字：

　　父親聯(lián)系方式： 母親聯(lián)系方式：

　　輔導員簽字：

　　年月日

實習承諾書范文7

　　校外實訓實習是學生在校期間的必修學業(yè)，是學校教學的一部分，為了確保我校畢業(yè)生離校外出實習、應聘、工作期間的安全，嚴格學校與畢業(yè)生之間的責任界限，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)及有關政策文件精神，實習生特向學校作如下安全保證：

　　一、實習生在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀違法的事情。

　　二、在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的.安全防護措施，保證自身的安全，如出現(xiàn)意外，一切后果自己承擔。

　　三、嚴格要求自己，遵守學校的規(guī)章制度，不作出任何有違校規(guī)校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。學生實習期間如有違紀行為，按學校及實習單位有關規(guī)定辦理，嚴重違紀者，視為實習不合格，緩發(fā)畢業(yè)證。

　　四、經(jīng)常與學校保持聯(lián)系，若更換及聯(lián)系方式及時告知班主任老師。

　　五、每位實習學生須保證按期繳納辦理畢業(yè)證需要的費用及填寫畢業(yè)有關的材料，否則視為自動退學。

　　六、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學校對此概不負責。

　　七、本保證書一式兩份，校、學生本人各執(zhí)一份。

　　保證人（簽名）： 聯(lián)系電話： 學生家長（簽名）： 聯(lián)系電話：

　　山東省文登師范學校

　　外語與基礎教育部

　　年 月 日

實習承諾書范文8

　　本人朱彥禛系級通信工程專業(yè)畢業(yè)生，經(jīng)與吉林省新高度傳媒有限公司單位聯(lián)系，定與年11月25日至年4月30日去該單位進行畢業(yè)實習工作。為貫徹落實學院的安全管理有關規(guī)定，確保我們的生命和財產(chǎn)安全，維護學院的`教育教學秩序，維護自主分散實習單位的工作管理秩序，進一步明確責任，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)及學院的相關文件要求，在自主實習期間，特簽訂此安全承諾書：

　　1.本人自覺遵守學校及學院有關安全方面的規(guī)定；

　　2.本人保證在自主實習期間，按電子信息工程學院的相關規(guī)定嚴格規(guī)范自己的行為；保證遵守實習所在單位的作息制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項規(guī)章制度。認真實習，安全生產(chǎn)。不從事與實習工作無關，有損學校形象的活動；

　　3.本人承諾對本人在自主實習期間的人身財產(chǎn)安全和一切的行為及其產(chǎn)生的后果負完全責任；

　　4.本人保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，經(jīng)常與家長、校內(nèi)指導教師及輔導員保持聯(lián)系。自主實習期間，如學校需返校參加正常的教育教學活動，必須保證正常返校。

　　家長簽字：xx

　　學生簽字：xx

　　20xx年x月x日

實習承諾書范文9

　　學生姓名：__________ 所在班級__________________性別______身份證號____________x __x 聯(lián)系方式______________家庭住址

　　__________________________________

　　實習單位名稱______________x

　　單位聯(lián)系電話__________單位聯(lián)系人姓名____________x 班主任姓名__ ____聯(lián)系電話__x __x

　　本人自愿自主聯(lián)系到______________x實習，實習期間與實習單位簽訂安全協(xié)議，此間發(fā)生的所有安全問題由本人負責，此事已征得父母同意，特此說明。

　　學生：(簽名)

　　家長：(簽名)

　　__年__月__日

實習承諾書范文10

　　為確保按照《銅仁職院技術學院學生頂崗實習管理規(guī)定》，順利完成頂崗實習任務，督促自己服從“精心組織、一人一崗，校企規(guī)章、共同約束，學校巡查、定期訪問，導師認定、校企考核，績效評估、總結表彰”的校企共管的規(guī)章制度。為此，特與系簽訂以下頂崗實習承諾書。

　　1、我深刻認識頂崗實習是實現(xiàn)學生學習過程與工作過程結合的必須環(huán)節(jié);是重要的實踐教學活動，且時間不得少于12個月;更是本人取得畢業(yè)資格的重要依據(jù)，我將倍加珍惜這次經(jīng)本人申請，系領導批準同意的`分散頂崗實習機會。

　　2、實習期間，我既是銅仁職業(yè)技術學院計算機及應用系學生，又是實習單位的員工，我將自覺遵守國家法律法規(guī)，嚴格遵守學校和實習單位的各項規(guī)章制度和勞動紀律;自覺遵守企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度，不下河游泳，不搭乘黑車，不無證駕駛車輛，不違章使用電器等學院安全管理規(guī)定，確保自己的人身財產(chǎn)安全，如違反，責任自負。

　　3、保證實習期間不更換單位，并每月底按時與校內(nèi)實習指導老師聯(lián)系，反映實習情況。若特殊情況更換，提供相關依據(jù)，報學校申批。

　　4、尊重企業(yè)領導，服從校內(nèi)外實習指導老師的管理;自覺遵守單位的保密制度。若遇到問題，應及時與企業(yè)和指導老師或輔導員聯(lián)系。若因自己的原因給學院聲譽造成不良影響，將接受學院給予的相應處分;如給企業(yè)造成經(jīng)濟損失，將照價賠償。

　　5、如請病、事、公假將嚴格履行請銷假制度。如因身體原因無法勝任崗位工作需終止實習，需提供實習地的醫(yī)院出具的相關證明。

　　6、保證做到自尊、自愛、自強，穿著打扮符合企業(yè)對員工儀表儀容的要求和學生身份。保證與實習單位員工和其他實習生和睦相處，保持良好的工作關系，努力把自己培養(yǎng)成一個合格職業(yè)人。

　　7、保證與學校及實習管理老師、輔導員、家長保持聯(lián)系，實習結束時按時向學校上交實習鑒定、頂崗實習報告、畢業(yè)論文或畢業(yè)設計和本人承諾的就業(yè)協(xié)議書。

　　8、按時返校參加畢業(yè)考試和職業(yè)資格證書考試，按程序辦理完畢離校相關手續(xù)。如遇特殊情況，一定及時向系領導請示，否則，后果自負。

　　9、本承諾書一式兩份，本人和系各持一份。

　　承諾人：xx

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxx

　　家長：xx

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxx

實習承諾書范文11

　　四川理工學院經(jīng)濟與管理學院：

　　本人專業(yè)班學生，本人承諾：

　　嚴格按照《四川理工學院經(jīng)濟與管理學院實習暫行規(guī)定》進行實習。在實習期間，嚴格遵守實習單位的規(guī)章制度、《四川理工學院學生手冊》和學校的其他管理規(guī)定，增強安全防范意識，提高自我保護能力。如因不遵守實習單位和學校的'相關規(guī)定而發(fā)生任何意外或事故，一切責任和后果由自己承擔。

　　承諾人：

　　20 年 月 日

　　附：本人聯(lián)系電話：

　　本人家庭聯(lián)系電話：

　　本人家庭聯(lián)系地址：

實習承諾書范文12

　　為了加強社會實踐鍛煉，提高專業(yè)技能和就業(yè)競爭力，本人申請離校到企事業(yè)單位畢業(yè)實習，并鄭重承諾如下：

　　1．本人將嚴格履行學院離校審批程序，經(jīng)學院相關部門審核批準后才離校；

　　2．按規(guī)定時間到實習單位實習，如需調(diào)換實習單位，將事先報告學校指導教師和單位實習指導教師，辦理相關離崗手續(xù)后才到新的實習單位，決不先離崗后報告；

　　3．到崗兩天內(nèi)報告學校指導教師，并留下本人可及時聯(lián)系的.通訊方式，保證每周至少與學校指導教師保持聯(lián)系一次；

　　4．自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守實習單位和學院的規(guī)章制度，有事將事先向單位指導人員和學校指導教師雙方請假，不擅自離崗，不做損人利己、有損實習單位形象和學院聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動。若發(fā)生違紀情況，同意實習單位按職工管理辦法處理；

　　5．提高安全防范意識，因違章操作造成實習單位人員發(fā)生人身事故或給實習單位的設備造成損壞，本人承擔全部責任及醫(yī)療費用；

　　6．校外實習或途中，找工作期間出現(xiàn)交通安全等意外事故，本人承擔全部責任；

　　7．嚴格按照《山東傳媒職業(yè)學院學生畢業(yè)實習管理辦法》要求，認真寫好畢業(yè)實習周記和畢業(yè)實習報告及其他實習材料，完成好各項實習任務；

　　8．積極配合學院工作，若有不及格科目，一定按要求準時返校參加補考。

　　本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔相應的責任，并按學院相關規(guī)定處理。

　　承諾人：

　　系 級 專業(yè) 班學生

　　年 月日

實習承諾書范文13

　　為了進一步加強學生校外實習的安全管理，規(guī)范學生的實習行為，提高校外實習的質量，使每位學生都能安全、圓滿地完成實習計劃，學院根據(jù)國家對中等職業(yè)學校實習生安全管理工作的要求，特制定實習安全須知，請同學們認真遵守。

　　1、 實習生須牢固樹立“安全第一”的思想，貫徹“預防為主”的方針，自覺遵守學生日常行為規(guī)范，始終保持學生本色，加強自身修養(yǎng)，維護學生形象，把安全擺在工作和學習的首位。

　　2、嚴格遵守用人單位的規(guī)章制度，尊敬同事，團結工友，服從領導的安排，安心本職工作，虛心求教，刻苦鉆研業(yè)務，提高操作技能，爭取盡快達到崗位的要求。

　　3、 嚴守工作崗位的《安全操作規(guī)程》，嚴禁違章作業(yè)，愛護實習單位的設備儀器；嚴格遵守實習單位的`保密制度，不得將技術或商業(yè)情報泄露，維護實習單位利益。

　　4、遵守社會公德，注重社會影響，嚴禁、打架等行為，互幫互助，自尊自愛，自覺維護學校和實習單位聲譽；

　　5、實習過程發(fā)現(xiàn)問題，出現(xiàn)意外，應及時向學校老師反應和請示，由學校與單位負責協(xié)商，實習生不得直接與實習單位發(fā)生沖突，不得起哄、鬧事，若無理取鬧，給學校聲譽造成不良影響者，學校將嚴肅處理。

　　6、實習生要確保手機、QQ等聯(lián)系方式的暢通，實習期間如更換手機號碼要及時告知班主任，每周至少與實習班主任、與家長聯(lián)系一次，匯報實習情況，按時交實習周記、實習報告，不按時聯(lián)系、不交材料者實習成績不合格。

　　7、做好個人安全防范工作，確保工作、生活安全有序。

　�。�1）寢室門要及時上鎖，妥善保管好自己的財物及各種證件；

　�。�2）禁止實習生夜間外出或夜不歸宿，如下晚班盡量結伴同行；

　�。�3）嚴禁吸毒、抽煙、喝酒、、打架斗毆；

　　（4）不看不健康的書刊、音像，不到網(wǎng)吧，不與網(wǎng)友會面，不貪小便宜和輕信陌生人，預防傳銷組織的誘騙；

　　（5）注意交通安全，行走和騎自行車要自覺遵守交通規(guī)則，嚴禁酒后或無證駕駛機動車；

　�。�6）嚴禁到水庫、池塘或危險的地方游泳。

　　8、實習生因嚴重違紀或工作懶散等原因，被實習單位拒絕實習，學校按規(guī)定延長對其實習成績的考核，并延期發(fā)畢業(yè)文憑，同時學校將不再推薦新的實習單位，并將作出相應的紀律處分，情節(jié)嚴重者勸其退學或除名，由此產(chǎn)生的一切后果，均由實習生個人負責。

實習承諾書范文14

　　實習是學校教育的一個重要環(huán)節(jié)，也是我們每一個大學生學習生活的重要組成部份，它更是一座連接我們從學生到社會人的橋梁。為了出色地完成實習任務，我特作如下承諾：

　　1、樹立正確的實習態(tài)度，嚴格要求自己，培養(yǎng)吃苦耐勞，積極上進的工作態(tài)度和敬業(yè)精神。

　　2、實習期間，我會妥善處理好與同學、同事及上級之間的關系，培養(yǎng)自己從點滴小事做起的習慣。

　　3、實習期間，我將用自己的實際行動來維護和提升學校在實習企業(yè)的聲譽，若因我的`過失行為使學校的聲譽蒙受損失，我將按照規(guī)定接受處理。

　　4、實習期間，我將嚴格遵守實習企業(yè)的各項規(guī)章制度，尊重實習企業(yè)的各項企業(yè)文化，保守實習企業(yè)的秘密。

　　5、嚴格遵守實習管理的相關規(guī)定，積極配合實習指導老師的工作，按時將自己的實習情況如實地反饋給實習指導老師。

　　6、如果我申請自主實習，我將主動放棄學校統(tǒng)一安排的實習，實習時發(fā)生的一切事故由我個人承擔。

　　7、我將嚴格遵守離職前須跟實習指導老師聯(lián)系的規(guī)定，在得到實習指導老師的批準后方可申請離職，離職前我將嚴格按照企業(yè)的相關規(guī)定辦理離職手續(xù)。如因個人原因擅自離職或離職時未按企業(yè)相關規(guī)定辦理離職手續(xù)的，一切責任由我個人承擔。

　　8、離職后我會及時聯(lián)系實習指導老師。如未按要求報到而造成的后果，一切責任由我個人承擔。

　　9、實習期間我將嚴格遵守實習管理規(guī)定中的請假制度，如我未按規(guī)定辦理請假手續(xù)，我愿承擔一切后果。

　　10、實習期間，如因非工作原因發(fā)生的一切事故均與學校無關。

　　11、實習期間，如果因個人原因違反國家法律法規(guī)、治安管理條例而受到公安機關的處罰，其后果與學校無關。

實習承諾書范文15

　　本人 是襄樊學院理工學院 專業(yè) 級學生 的家長，同意該生自主聯(lián)系實習，并承擔自主實習期間的監(jiān)管和人身財產(chǎn)安全責任。我承諾做到以下幾點：

　　一、在實習期間，督促子女嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，遵守學校的各項規(guī)章制度，服從實習單位和學院的管理。

　　二、督促子女嚴格遵守實習單位和學院關于安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕游泳、探險、戶外拓展訓練等各種存在安全隱患的.行為。

　　三、督促子女不參與傳教及宗教聚會等活動，不參與非法集會、游行、傳銷、簽名活動，不參與無安全保障的活動。

　　四、督促子女不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

　　五、如違反上述規(guī)定而造成的一切后果，本人承擔全部責任。 本《承諾書》有效期至該生返校報到時止。

　　家長簽字：

　　父親聯(lián)系方式：

　　母親聯(lián)系方式：

　　輔導員簽字：

　　年 月 日

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