委托承諾書
在日常生活和工作中,接觸并使用承諾書的人越來越多,在寫作上,承諾書有一定的書寫規(guī)范。你所見過的承諾書是什么樣的呢?下面是小編為大家整理的委托承諾書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

委托承諾書1
廣州市第三建筑工程有限公司:
本人與貴司合作承建施工的 觀濤路延長線(西桂坊~東沙大道)一期工程 工程,因工程施工需要委托貴司簽訂購買 人行道磚、天然花崗巖路緣石、天然花崗巖平石 材料采購合同,本人參與和材料供方擬定采購合同條款,確認合同條款內(nèi)容。本人保證負責支付全部材料款,并承擔合同所發(fā)生的經(jīng)濟(包括罰款、利息)和法律責任。為此:本人或本公司承諾按下列條款由市建三公司代本人支付上述合同款項。
(一)本工程在貴司財務(wù)帳戶上有工程備料款、工程進度款。本人同意在貴司財務(wù)帳戶上,根據(jù)供貨合同,從備料或工程款中提留相應(yīng)款項用作支付購買材料貨款。當本人在貴司財務(wù)帳戶上的'備料款、工程款不足以支付購買材料款時,本人立即以自有資金注入貴司財務(wù)帳戶補足支付購買材料款。
。ǘ┤绫救藷o資金補足所欠材料款,公司認為必要時,可通知材料供應(yīng)方暫停供應(yīng)材料,本人承擔由此造成的相關(guān)責任。
委托采購承諾人: (蓋章)
年 月 日
委托承諾書2
_________律師事務(wù)所:
_________股份有限公司(以下簡稱“我公司”)委托貴所為我公司的股票進入全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌工作進行法律審查并出具法律意見書。為使貴所律師工作順利進行,我公司對貴所作出如下承諾保證:
一、我公司為依法成立的股份有限公司,自設(shè)立以來依法從事經(jīng)營活動。我公司實際經(jīng)營的業(yè)務(wù)與營業(yè)執(zhí)照上所列的經(jīng)營范圍相一致。
二、我公司向貴所提供的文件材料是真實的、準確的和完整的。我公司向貴所提供的材料中的復印件與原件是完全一致的。上述文件材料上的簽名和蓋章均是真實的。
三、我公司不存在尚未了結(jié)的或可預見的重大訴訟、仲裁或行政處罰案件。
四、除了已提交的文件材料外,我公司沒有應(yīng)向貴所提供而未提供的任何有關(guān)重要文件材料,也沒有應(yīng)向貴所披露而未披露的任何重要事實。
五、我公司的企業(yè)行為嚴格按照《公司法》和國家有關(guān)部門的規(guī)定執(zhí)行。
六、我公司向貴所提供的文件材料與其上報的文件材料是完全一致的。
七、我公司金額較大的應(yīng)收、應(yīng)付款是因正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動發(fā)生,合法有效。
八、我公司與其關(guān)聯(lián)方的關(guān)聯(lián)交易屬正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動需要,我公司的關(guān)聯(lián)交易不存在損害小股東利益的情形。
九、我公司股東之間及股東與我公司之間不存在股權(quán)糾紛的`情形。
十、我公司股東持有的我公司股份目前不存在質(zhì)押的情形。
十一、我公司已建立了健全的股東大會、董事會、監(jiān)事會議事規(guī)則及健全的組織機構(gòu),并嚴格按照該規(guī)則規(guī)范運作。我公司各部門均獨立運作,未依賴于任何股東和其他關(guān)聯(lián)方。
十二、我公司業(yè)務(wù)發(fā)展目標符合國家法律、法規(guī)和規(guī)范性文件的規(guī)定,不存在潛在的法律風險。
十三、我公司股份轉(zhuǎn)讓說明書及其摘要不存在虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏引致的法律風險。
十四、我公司目前沒有計劃進行的資產(chǎn)置換、資產(chǎn)剝離、資產(chǎn)出售或收購等情形存在。
十五、我公司沒有因環(huán)境保護、知識產(chǎn)權(quán)、產(chǎn)品質(zhì)量、勞動安全、人身權(quán)等原因產(chǎn)生的侵權(quán)之債。
十六、我公司在近兩年內(nèi)不存在違法違規(guī)行為。
十七、我公司近兩年內(nèi)不存在資金被控股股東、實際控制人及其控制的其他企業(yè)占用的情況,或者為控股股東、實際控制人及其控制的其他企業(yè)擔保的情況。
十八、我公司承諾并保證,如因我公司違反上述內(nèi)容而引起貴所出具的文書中有錯以致受到行政處罰或第三人索賠或其他損失,我公司愿對此承擔予以澄清及經(jīng)濟賠償責任。
_________股份有限公司(公章)
法定代表人:_________
_____年_____月_____日
委托承諾書3
榆林市公安局交通局交通警察支隊管理所:
我叫 ,家住,我受 ,前往各大隊辦理發(fā)動機號: , 車架號:, 。(顏色,種類) 的 (寫清辦理業(yè)務(wù)的種類)業(yè)務(wù)。由此產(chǎn)生的'各項費用由委托方承擔(如無法辦理則退還全部費用)。 本人承諾
提供材料和相關(guān)情況無誤,在辦理業(yè)過程中,保證按照國家法律法規(guī)及車管所的相關(guān)規(guī)定去做,如有違反,我本人自愿承擔一切法律責任。
委托人:
年月日
委托承諾書4
授 權(quán) 委 托 書
委托人 (公司名稱)法定代表人 (姓名),現(xiàn)授權(quán)委托我公司的 (姓名)為我公司代理人,以本公司名義前往 (單位名稱)辦理 (授權(quán)辦理事項)。代理人自本授權(quán)蓋章之日起向貴單位提交、簽署的`一切文件和處理與授權(quán)有關(guān)的一切事務(wù)均代表我公司行為,我公司均予以承認。
代理人:性別: 年齡: 職務(wù):部門:電話: 身份證號碼:
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。委托代理期限至委托事項辦理終結(jié)時止。特此委托授權(quán)。
委托人名稱(公司蓋章):
法 定 代 表 人(簽字):
代 理 人(簽字):
注:后附代理人身份證復印件,復印件需加蓋公章及再次復印無效條形章。簽字處需按手印。
委托承諾書5
委托方不可撤銷對委托事項及受托方所得報酬的法律憑證。
我公司因業(yè)務(wù)的需要,經(jīng)我公司研究決定,特授權(quán)委托 單位(簡稱受托方或你方)在中國交通銀行重慶市南坪支行自存(人民幣伍仟萬元整)。 期限35天,遇節(jié)假日順延。購買理財產(chǎn)品的紅利也歸你方。另由我公司負責一次性貼息150萬元(大寫貳佰貳拾伍萬元)給你方。我公司應(yīng)對你方費用補償?shù)仁马,特作如下承諾:
一、你方所得的貼息屬稅后報酬、合法報酬。
二、付款期限(你方必須在20xx年 月 日以前自存¥5000萬元(大寫伍仟萬元)交通銀行【以自存重慶交通銀行刷出資金證明日期為準】同時,我公司立即一次性付清給你方貼息150萬元(大寫貳佰貳拾伍萬元)。我公司若沒按規(guī)定的時間足額付清你方應(yīng)得的`貼息金額時,每延一天按所差金額的2%由我公司承擔滯納金賠償責任。如你方?jīng)]有按我公司要求的金額(5000萬元)如數(shù)自存或沒有按我公司要求(自存35天時間),你方全額退還我公司給付你方的貼息(150萬元人民幣)。并且你方賠償我公司的經(jīng)濟損失(伍拾萬元人民幣)。
三、付款辦法:我公司采用現(xiàn)金支付或直接進入你方個人或單位賬戶(卡號)均可。所付此款的入賬票據(jù)全由我公司負責完善落實并列賬處理,不需你方介入我公司的財務(wù)賬務(wù)及票據(jù)處理等事項。
四、在我公司已對你方應(yīng)付的款項已付清,應(yīng)履行的義務(wù)已完成, 此承諾書自動失效。若因失效后,而導致的法律后果和經(jīng)濟責任全屬我公司承擔,對你方無任何關(guān)系。
五、我公司不會因法人或法定代表人及公司股東的變更而失效。你方應(yīng)得的貼息仍按本承諾書約定金額由我公司全額給付你方。否則,你方有直接向我公司追索的權(quán)利;我公司自愿放棄申辯權(quán)和反訴權(quán)。
六、在履行本授權(quán)委托承諾書的過程中,若有不可預料的事項或難以執(zhí)行的問題時,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成時,向受托方所在地管轄的人民法院提起訴訟。本授權(quán)委托承諾書一式貳份,委托方、受托方各持壹份。本授權(quán)委托承諾書由我公司蓋章,法定代表人或代理人簽字生效。
特此承諾!
委托方:(印章)法定代表人簽字(簽章):
委 托 人 (簽字):
營業(yè)執(zhí)照注冊號:
委托承諾書6
就我司委托貴司倉儲、代發(fā)貨物之事宜,特承諾如下:
一、若貨物屬于易燃、易爆、易滲漏、有毒有害等危險貨物以及易腐、超限等特殊貨物時,我司須在合同文件中注明并于貴司接受貨物前向貴司提供完整的保管、運輸技術(shù)資料。否則,造成的貨物損毀、倉庫損毀或其他責任,我司自愿負責,與貴司無涉。
二、我司保證委托貴司倉儲、代發(fā)的貨物具有合法的資質(zhì)及來源。如因該貨物引發(fā)的.各種法律責任,由我司自愿承擔,與貴司無涉。
三、我司保證委托貴司倉儲、代發(fā)的貨物不屬于假冒偽劣、假冒注冊商標之產(chǎn)品,亦不存在侵害第三方之任何權(quán)益,否則,所生之任何責任由我司承擔。
四、若我司委托貴司代發(fā)貨物,則因代發(fā)貨物所生之產(chǎn)品責任、侵權(quán)責任等相關(guān)法律責任由我司承擔,與貴司無涉。
五、我司嚴格遵守與貴司簽署之相關(guān)協(xié)議,若因違反相關(guān)協(xié)議而致貴司以損害,則該等責任由我司承擔。
xxx
20xx年xx月xx日
委托承諾書7
茲有我機構(gòu)委托 ___________,身份證號:____________________ ,代表我機構(gòu)前往貴處申請組織機構(gòu)代碼新增登記,并做出如下承諾:
一、保證我機構(gòu)是批準成立的新單位,不是從其他單位變更、改制來的,所填機構(gòu)信息和所提交的一切材料均真實、有效、合法。
二、如存在任何弄虛作假行為,所產(chǎn)生的一切后果和責任,均由本機構(gòu)自行承擔,與XX市組織機構(gòu)代碼管理中心無關(guān)。
三、對于該代理人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我機構(gòu)均予以認可,并承擔相應(yīng)的'法律責任。
承諾機構(gòu)(蓋章):
法定代表人(不具備法定代表人資格的機構(gòu)由負責人)簽名:
年 月 日
承諾書
本人( )是( )學院 ( )系的20xx屆畢業(yè)生,學號是( )承諾只與 ( )公司簽約,沒有與其他企業(yè)簽約,若出現(xiàn)一切問題后果自負。
學生簽字:(按手印)
輔導員簽字:
(加蓋學院公章)
為了進一步加強殯葬管理,改善殯葬服務(wù),樹立殯葬服務(wù)行業(yè)親民、、惠民、利民的良好形象,提高殯葬服務(wù)綜合能力,為廣大市民創(chuàng)造一個文明健康和諧的殯葬。按照省、市糾風辦和市民政局評議政風、行風工作的要求,為了在我市殯葬行業(yè)深入開展好“政風行風評議”活動,XX市殯儀館、XX市永思園公墓管理處向社會承諾:
一、深入開展好“政風行風評議”活動,以“黨心暖、滿意在民政”為主題,扎扎實實地做好各項評議工作。
二、殯葬服務(wù)內(nèi)容嚴格做到“六公開”——公開服務(wù)項目、公開收費標準、公開收費依據(jù)、公開服務(wù)程序、公開服務(wù)承諾、公開服務(wù)監(jiān)督。
三、殯葬服務(wù)過程嚴格做到“五規(guī)范”——規(guī)范服務(wù)流程、規(guī)范操作程序、規(guī)范服務(wù)標準、規(guī)范服務(wù)收費、規(guī)范服務(wù)禮儀。
四、殯葬服務(wù)嚴格做到“四到位”——為民服務(wù)宣傳到位、惠民政策落實到位、便民措施提供到位、利民行動執(zhí)行到位。
五、殯葬職業(yè)做到“三”——不收紅包饋贈、服務(wù)態(tài)度不生硬、不強買強賣和吃拿卡要。
六、殯葬投訴渠道做到“二暢通”——投訴電話暢通,投訴信息渠道暢通。群眾投訴一經(jīng)查實,相關(guān)單位立即整改到位,對當事人作出嚴肅處理,并及時反饋給群眾。
委托承諾書8
法人授權(quán)委托書
鎮(zhèn)江市建設(shè)工程交易中心:
本授權(quán)委托書聲明:我 施林 系 江蘇金苗園林建設(shè)發(fā)展有限公司 的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托 江蘇金苗園林建設(shè)發(fā)展有限公司 的. 陳建鋒 為我公司代理人,前來進行企業(yè)信息及業(yè)績錄入事宜,代理人以我單位的名義辦理,我均予以承認。
代理人無轉(zhuǎn)委權(quán),特此委托。
單位組織機構(gòu)代碼證號:
聯(lián)系人: 袁恒龍 聯(lián)系電話:
單位名稱(蓋章):
法定代表人(蓋章或簽字):
20xx年4月12日
委托承諾書9
經(jīng)公司領(lǐng)導研究決定,關(guān)于 中牟富士康人才限價房建設(shè)項目的實施與管理,授予王增順為項目經(jīng)理,李玉州為取樣員。
特此通知!
河南省中基建筑安裝工程有限公司
年 月 日
項目經(jīng)理聘任書
茲聘請 同志擔任 項目的項目經(jīng)理,聘任日期為 年 月 日起至 年 月 日止。
該同志在上述聘任期內(nèi)應(yīng)根據(jù)公司授權(quán)范圍、時間和內(nèi)容,對施工項目自開工準備至竣工驗收,實施全過程、全面的管理,遵守公司的各項規(guī)章制度,嚴格履行《項目管理與勞務(wù)分包合同書》規(guī)定的.條款,兌現(xiàn)項目經(jīng)理承諾書的一切內(nèi)容,圓滿完成該工程。
特此聘任
拉薩市兵兵勞務(wù)有限責任公司
負責人:
年 月日
委托承諾書10
2、企業(yè)法人或被授權(quán)人變更,需重新簽署本授權(quán)書;
3、本授權(quán)書所填寫聯(lián)系電話變更時,需向當?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門備案。
建設(shè)工程施工單位項目負責人質(zhì)量
終身責任承諾書
注:1、提交本承諾書時,應(yīng)同時提交項目負責人身份證復印件; 2、項目負責人發(fā)生變更時,應(yīng)重新簽署本承諾書;
3、本承諾書1-2條為必須承諾事項,可根據(jù)工程具體情況,增加相應(yīng)承諾事項;
委托承諾書11
。ㄒ韵潞喎Q我司)現(xiàn)委托 為我司 項目(以下簡稱“我司項目”)引進“不付息不還本”資金(以下簡稱“引進資金” )開展居間服務(wù)。
為保證居間服務(wù)的有效開展,我司將相關(guān)事項承諾如下:
一、 委托上述 人為我司項目引進資金進行居間服務(wù),直至資金劃撥給我司。
二、 我司承諾所提供的所有證照和項目手續(xù)保證真實、有效,并愿對此承擔法律責任。若有不實與居間服務(wù)者無關(guān)。
三、 根據(jù)《中華人民共和國合同法》第23章有關(guān)居間的相關(guān)規(guī)定,若居間成功,我司自愿按照引進資金總額的 4%(百分之肆) 作為居間人的稅后報酬。居間人酬金的個人所得稅由我司承擔并負責繳納,納稅責任由我司全部承擔,居間人無需重復納稅。我司完成稅金繳納后,將納稅證明掃描件給相關(guān)居間人留存。
四、 居間費支付辦法:收到接款銀行給我司劃款時,我司承諾即把應(yīng)付給居間人的酬金直接劃款至各居間人指定銀行戶。本委托承諾書作為居間費的唯一支付憑據(jù)。若我司延支付,愿無條件按每日1%(百分之壹)支付滯納金給居間人。
五、 我司同意為引進資金貢獻者張威等贈與該項目 20%(百分之貳拾) 股權(quán),并享有我司股權(quán)同等權(quán)益。該股權(quán)受益人的'股權(quán)可繼承,可轉(zhuǎn)讓。我司董事會股權(quán)贈與書(股東均簽字)在與接款銀行見面前交給受益人。我司亦同意引進資
貢獻者張威等按定額議標方式獲得該項目的 20% (百分之貳拾 的施工工程量。
六、 我司對本承諾承擔一切經(jīng)濟和法律責任,被委托的居間人不承擔任何連帶責任,居間人的報酬擁有合法的永久性支配和使用權(quán)。
七、 我司承諾對居間人及其收入嚴格保密,若泄漏居間人的任何信息,由此引發(fā)的一切不良后果我司將承擔相應(yīng)法律責任。
八、 本承諾書經(jīng)我司法定代表人簽字蓋章即視為本司董事會一
致通過。居間人引進資金劃撥到我司后上述承諾即時生效,所作承諾不可撤銷、不可更改、不因法人更換而失效。本承諾書與居間合同具有同等法律效力。
九、 本次引資成功,若我司未能履行本承諾書,居間人可憑本
承諾書向任意地方人民法院起訴追索,我司申明無條件放棄一切抗辯和反訴權(quán)力,并按居間費總額10%(百分之拾)支付違約金給居間人。
十、 本承諾書簽署后電子掃描件與原件具有同等法律效力。
十一、 本合同壹式肆份,各方各執(zhí)壹份。
委托承諾單位(蓋章): 委托承諾法人(簽字):
居間人(簽字):
身份證號:
居間人(簽字):
身份證號:
居間人(簽字):
身份證號:
居間人(簽字):
身份證號:
簽署時間:二OXX年 月 日
委托承諾書12
___________ ,于 _____ 年 ____月 ____日簽署了《委托擔保承諾書》承xxx接受,委托本人為_______提供人民幣 _____________________ (大寫)借款擔保,為維護xxx的合法權(quán)益。本人愿以個人所有財產(chǎn)及權(quán)益,以無限連帶責任的方式向xxx提供反擔保。并承諾如下:
一、本人同意對《委托擔保承諾書》及今后可能發(fā)生的修改、補充條款中債務(wù)人的所有債務(wù)承擔無限連帶責任;如債務(wù)人未按《委托擔保承諾書》中的承諾按期足額償還全部債務(wù),導致xxx損失的,本人保證xxx索款通知后十五日內(nèi)無條件將上述款項支付給xxx。
二、本人用于清償債務(wù)人債務(wù)的資產(chǎn)和權(quán)益,包括但不限于:
1、本人家庭(或個人)財產(chǎn)清單所例的全部財產(chǎn)。
2、本人的薪金、勞務(wù)報酬、稿酬、特許權(quán)使用費、利息、股息、股權(quán)、紅利、財產(chǎn)租賃、財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓等所取得的現(xiàn)金、有價證券等方式的.收益以及因商標、專利等專有權(quán)所取得的許可使用費及轉(zhuǎn)讓費等。
3財產(chǎn)和權(quán)益。
三、本保證書是不可撤銷的,出現(xiàn)下列情況,無論是否征得本人同意或是否事先通知本人,皆不影響本保證書的法律效力及繼續(xù)履行:
1、本保證書所涉及的任何一方中當事人的身份、地位發(fā)生任何變化;
2、本保證書所涉及的任何一方當事人(單位擔保)發(fā)生合并、分立、停業(yè)、撤銷、破產(chǎn)或變更名稱、住所、章程、法定代表人、經(jīng)營范圍、企業(yè)性質(zhì)或其上級單位的任何指令或與任何單位簽訂任何法律文件等事項企業(yè)性質(zhì)或其上級單位
的任何指令或與任何單位簽訂任何法律文件等導致的變化。(個人擔保)更改姓名等。
四、在任何情況下,在xxx尚未全部收回擔保代償款項之前,無論本人是否已經(jīng)向xxx部分履行了代償責任,必須待xxx代償款項全部收回之后,才可向債務(wù)人行使債權(quán)人的權(quán)利。
五、xxx給予債務(wù)人和本人的任何寬容、寬限或延緩行使《委托擔保承諾書》及本保證書項下的權(quán)利,不視為xxx對本保證書項下權(quán)利、權(quán)益的放棄,也不影響本人履行本保證書的各項義務(wù)。
六、本保證書自本人簽字之日起生效,直至xxx根據(jù)《委托擔保承諾書》所提供的擔保債權(quán)被全部清償為止。
七、本保證書一式四份,xxx與本人各執(zhí)二份。
(注:合同所有頁面都必須加蓋擔保人手印以確保其真實性)
承諾人姓名: ,
身份證號碼:
其他證書類型及編號: ,
住所:
郵編:
家庭聯(lián)系電話:
手機: ,
委托承諾書13
西安市公安局交通警察支隊車輛管理所:
我叫陜西省西安市 區(qū) ,電話號碼 ,我受單位的委托前來貴所辦理牌型色,發(fā)動機號為,車架號為 的機動車 業(yè)務(wù),本人承諾提供申請材料和相關(guān)情況無誤,并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。在辦理業(yè)務(wù)過程中保證按照國家法律法規(guī)和車管所的.相關(guān)規(guī)定去做,如有違反,我本人自愿承擔一切法律責任。
承諾人2寸照片
承諾人(蓋章): 年月日
。ㄗⅲ何腥隧毐救藭鴮、簽字、蓋章)
委托承諾書14
公安局交通警察支隊車輛管理所:
我叫,系,電話號碼 ,我受 ,(地址 ,電話號碼 ,)的.委托前往貴所辦理號牌為 機動車輛的 業(yè)務(wù)。本人承諾提供申請材料和相關(guān)的情況無誤,并對申請資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。在辦理業(yè)務(wù)過程中,保證按照法律法規(guī)及車管所的相關(guān)規(guī)定去做,如有違反,我本人自愿承擔一切法律責任。
承諾人:(蓋章)
年 月 日
(注:承諾書須本人書寫、簽名、蓋章)
委托承諾書15
患者姓名:xxx性別:xxx年齡x歲,因xxxx來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托xxxx負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的.詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關(guān)。
同時,我和我的委托人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔責任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名(手。簒xx身份證號:xxx住址:xxx
聯(lián)系電話:xxxx
簽具日期:20xx年xx月xx日x時x分
代理人簽名(手。簒xx身份證號:xxx住址:xxx
聯(lián)系電話:xxx與患者關(guān)系:xxxx
簽具日期:20xx年xx月xx日x時x分
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