家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計(jì)劃
時(shí)間就如同白駒過(guò)隙般的流逝，我們的工作又將迎來(lái)新的進(jìn)步，是時(shí)候認(rèn)真思考計(jì)劃該如何寫(xiě)了。計(jì)劃怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編幫大家整理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計(jì)劃，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計(jì)劃 1
為積極貫徹醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，探索創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標(biāo)，特制定本工作計(jì)劃：
一、指導(dǎo)思想
秉持科學(xué)發(fā)展理念，積極推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的全面實(shí)施，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步普惠到每個(gè)角落。針對(duì)當(dāng)前我中心工作任務(wù)繁重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平不盡如人意的狀況，我們將整合全科醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，建立村級(jí)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的前移和下沉，不斷提升村級(jí)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。
二、工作目標(biāo)
通過(guò)建立村級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和推廣村級(jí)健康教育、健康管理、健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等服務(wù)，我們致力于將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到每一個(gè)村莊，直至每一個(gè)家庭，以提升居民對(duì)簽約服務(wù)的感知和滿意度。我們的目標(biāo)是讓每個(gè)人都能享受到家庭醫(yī)生的關(guān)懷，并獲得簽約服務(wù)的便利。
三、工作內(nèi)容
（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作
根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況，我們不斷優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的配置，以確保每個(gè)團(tuán)隊(duì)能夠有效地服務(wù)≤10000人。每個(gè)團(tuán)隊(duì)包括一位縣級(jí)專(zhuān)家、一位全科醫(yī)生或醫(yī)師、一名護(hù)理人員、一名公共衛(wèi)生專(zhuān)家以及一名村級(jí)工作人員。這樣的配置能夠更好地滿足居民的健康需求，提高他們對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的信任和滿意度。
（二）簽約服務(wù)
為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅(jiān)持“充分告知、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項(xiàng)，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動(dòng)續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對(duì)象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個(gè)月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計(jì)生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。
（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)
1、常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。
2、門(mén)診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供上級(jí)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。
（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約
居民可在享受《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(20xx版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：
1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個(gè)人健康 信息 ，對(duì)首次簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，制訂個(gè)性化的健康計(jì)劃，使居民及時(shí)了解自身健康狀況。并及時(shí)更新，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。
2、提供健康教育和咨詢服務(wù)，針對(duì)簽約重點(diǎn)人群的健康狀況設(shè)計(jì)個(gè)性化的健康教育方案，并實(shí)施相關(guān)服務(wù)。
3、為老年人提供健康管理服務(wù)，每年一次。服務(wù)內(nèi)容包括對(duì)生活方式和健康狀況進(jìn)行評(píng)估、體格檢查、輔助檢查以及健康指導(dǎo)。此外，還提供一次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識(shí)、生活方式和健康狀況評(píng)估，以及中醫(yī)干預(yù)等內(nèi)容。
4、慢性疾病關(guān)懷服務(wù)：為明確患有高血壓、2型糖尿病等慢性疾病的患者提供全面的管理和關(guān)懷。我們提供治療方案、行為干預(yù)、定期監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，確保患者健康的穩(wěn)定與改善。每個(gè)季度至少進(jìn)行一次隨訪，包括高血壓患者的病情詢問(wèn)、體格檢查，以及對(duì)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)和心理健康的指導(dǎo)。對(duì)于2型糖尿病患者，每年提供四次免費(fèi)的空腹血糖檢測(cè)，并且每年進(jìn)行一次全面的免費(fèi)健康體檢，以確保患者的整體健康水平。
5、為嚴(yán)重精神障礙患者提供綜合管理服務(wù)。我們致力于為那些在家庭環(huán)境下知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供持續(xù)的.隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)為他們的家人提供相關(guān)培訓(xùn)，確保他們能夠更好地理解和支持患者。我們將定期進(jìn)行隨訪和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，每季度至少一次，以確保患者的康復(fù)進(jìn)程得到有效跟進(jìn)。此外，我們還提供年度健康體檢，以確保患者身體健康狀況的全面評(píng)估。
6、為了關(guān)愛(ài)社區(qū)內(nèi)的特殊群體，我們致力于提供健康管理服務(wù)，覆蓋了殘疾人、失獨(dú)家庭以及孤寡老人。我們將定期進(jìn)行不少于一次的隨訪和健康教育，以確保他們的身心健康。
7、傳染病管理。對(duì)居家的傳染病患者進(jìn)行至少1次訪視及治療管理。
8、咨詢服務(wù)。對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。
9、上門(mén)服務(wù)。為行動(dòng)不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門(mén)訪視、診療等服務(wù)。
五、工作措施
1、鼓勵(lì)組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)外出學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)他們的培訓(xùn)。每季度至少舉辦一次培訓(xùn)活動(dòng)，由團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)村級(jí)簽約居民的需求進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧和專(zhuān)業(yè)操作等方面，旨在不斷提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的整體能力，提高居民的滿意度。
2、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)將團(tuán)隊(duì)工作提升至新高度的計(jì)劃內(nèi)容如下：我們將全面優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，制定完善的制度和流程，并明確每位成員的崗位職責(zé)。團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)將負(fù)責(zé)制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，合理分配任務(wù)，明確目標(biāo)。每月我們將召開(kāi)團(tuán)隊(duì)會(huì)議，分享工作經(jīng)驗(yàn)和成果，共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并安排下月工作計(jì)劃。同時(shí)，我們將加大考核力度，不斷修訂考核方案，特別關(guān)注滿意度和工作真實(shí)性，并及時(shí)通報(bào)考核結(jié)果。
3、明確服務(wù)對(duì)象，優(yōu)先簽約，全心服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向本區(qū)域的常住居民，簽約服務(wù)將優(yōu)先考慮覆蓋關(guān)注重點(diǎn)群體，并依據(jù)實(shí)際需求設(shè)計(jì)有償服務(wù)方案，以激發(fā)居民簽約的積極性。
4、充分發(fā)揮“村級(jí)家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務(wù)。
5、逐步健全完善簽約激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展有償服務(wù)包簽約。
6、提升宣傳效果。通過(guò)村級(jí)宣傳板、社區(qū)活動(dòng)、健康宣傳日等渠道，積極與村民互動(dòng)，深入推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，逐步提高簽約率。
7、團(tuán)隊(duì)成員需及時(shí)進(jìn)行文件整理工作，確保每次村級(jí)活動(dòng)的資料都能迅速收集、整理和歸檔。每月末應(yīng)對(duì)當(dāng)月的工作進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)，以不斷提升我們的服務(wù)水平。
六、 評(píng)價(jià) 方法
根據(jù)文件規(guī)定，要定期對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估，主要評(píng)估其工作量、真實(shí)性和居民滿意度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計(jì)劃 2
為進(jìn)一步深化我鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升基層衛(wèi)生服務(wù)單位的服務(wù)能力，強(qiáng)化我x社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，適應(yīng)我鎮(zhèn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，滿足群眾對(duì)基本衛(wèi)生的需求，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加快推進(jìn)我x家庭醫(yī)生制度的落實(shí)，特制定本計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
到20xx年底，每一個(gè)社區(qū)都確定有家庭醫(yī)生提供服務(wù)；應(yīng)有80%的社區(qū)居民知道其家庭醫(yī)生的姓名、所在機(jī)構(gòu)和能提供的服務(wù)內(nèi)容；家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立家庭健康檔案；社區(qū)居民對(duì)其家庭醫(yī)生提供服務(wù)的滿意度有較高。
二、工作原則
堅(jiān)持“充分告之、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核”的原則，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（免費(fèi)服務(wù)），推行個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目（有償服務(wù)），履行合同，逐步完善，穩(wěn)步推進(jìn)，著力探索具有金堂特色、群眾滿意的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。
三、建立家庭醫(yī)生隊(duì)伍
（一）家庭醫(yī)生的組成及分工。
家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員以及村醫(yī)生組成，家庭醫(yī)生實(shí)行全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，要求
必須具有執(zhí)業(yè)資格、由我院副院長(zhǎng)擔(dān)任負(fù)責(zé)人，以全科醫(yī)生為核心，組織團(tuán)隊(duì)其他人員共同開(kāi)展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。
在我鎮(zhèn)12個(gè)行政村分別配備3人一組的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。合理分配家庭醫(yī)生的管轄區(qū)域，分片負(fù)責(zé)，覆蓋社區(qū)全部家庭，不留空缺，也不重疊。
（二）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及人員職責(zé)。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以居民健康信息管理、健康知識(shí)傳遞、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和健康服務(wù)與路徑指引為主要職責(zé)。
1、全科醫(yī)生：主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)。
2、社區(qū)護(hù)士：主要負(fù)責(zé)健康信息采集和預(yù)約服務(wù)。
3、公共衛(wèi)生人員：在全科醫(yī)生的`指導(dǎo)下，開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)。
4、村醫(yī)生：在全科醫(yī)生指導(dǎo)下，給當(dāng)?shù)卮迕褡龊眉皶r(shí)工作，并積極促進(jìn)簽約工作。
（三）家庭醫(yī)生的培訓(xùn)。
我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每半年并積極開(kāi)展關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)技能和健康管理知識(shí)為主的培訓(xùn)。
四、明確家庭醫(yī)生工作任務(wù)
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)對(duì)象，開(kāi)展以下工作：
（一）為居民建立以家庭為核心的居民家庭健康檔案；
（二）運(yùn)用適宜的中西醫(yī)藥及技術(shù)，進(jìn)行一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療；
（三）提供上門(mén)訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢、家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；
（四）開(kāi)展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發(fā)現(xiàn)、隨訪和轉(zhuǎn)診管理工作。提供衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；
（五）落實(shí)社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、社區(qū)康復(fù)、精神衛(wèi)生、傳染病控制、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)；
（六）協(xié)助開(kāi)展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理，綜合實(shí)施社區(qū)居民的健康教育與健康促進(jìn)工作。結(jié)合居民的健康問(wèn)題，提供形式多樣、簡(jiǎn)明易懂的健康教育，開(kāi)展健康指導(dǎo)，糾正居民不利健康的生活行為。
五、家庭醫(yī)生的工作方法
家庭醫(yī)生在醫(yī)院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在社區(qū)居委會(huì)或村組干部的協(xié)調(diào)參與下，以主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、簽約服務(wù)等服務(wù)方式開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。
六、家庭醫(yī)生服務(wù)流程
（一）加大宣傳。我院要通過(guò)發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，開(kāi)展健康講座等多種渠道的告知宣傳，并與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。
（二）自愿簽約。與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《金堂x家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書(shū)》并存放在家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原則上一年一簽。
（三）周到服務(wù)。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類(lèi)服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評(píng)。
七、實(shí)施步驟
20xx年5月，大力宣傳發(fā)動(dòng)家庭醫(yī)生制度。
20xx年6月，全面試行家庭醫(yī)生制度。
20xx年7月，在全面試行家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)上，多進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，全面開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)工作。
20xx年12月，對(duì)全年開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)工作進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生服務(wù)制度，促進(jìn)20xx年家庭醫(yī)生服務(wù)工作。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計(jì)劃 3
1、實(shí)施背景
我中心前身是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，近年隨著醫(yī)改的不斷深入，20xx年8月變身為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本中心強(qiáng)化制度化，規(guī)范化的服務(wù)，中心的公信力不斷提升，居民的滿意度及信任度也隨之提升。全科團(tuán)隊(duì)下社區(qū)進(jìn)家庭工作的有序開(kāi)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民知曉率的增高，門(mén)診人次不斷攀升，中心臨床人員全部通過(guò)規(guī)范化全科醫(yī)生培訓(xùn)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)都配備2～3名全科醫(yī)生，居民的健康管理得到有效的保障。
2、主要做法
我中心自成立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以來(lái)，首先明確各家庭醫(yī)生服務(wù)人群和重點(diǎn)人群，其次積極評(píng)估工作中可能遇到的難點(diǎn)，尋找到解決問(wèn)題的切入點(diǎn)，各村明確1名健康信息聯(lián)絡(luò)員，依托村聯(lián)絡(luò)員和服務(wù)站鄉(xiāng)村醫(yī)生，廣泛宣傳家庭醫(yī)生制度，尋求社會(huì)支持，把社區(qū)中熱心人士納入到宣傳隊(duì)伍中來(lái)。每月對(duì)社區(qū)居民和慢病患者開(kāi)展健康教育講座，通過(guò)口口相傳，由他們幫助宣傳服務(wù)內(nèi)容和健康管理的重要性。工作中規(guī)范服務(wù)行為，優(yōu)化服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量，適時(shí)改變服務(wù)模式。
2.1團(tuán)隊(duì)的組成我鎮(zhèn)總?cè)丝?8748人，中心全體職工81人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員76人。組建了9個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為每一村都配備一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，全科團(tuán)隊(duì)為支撐，鄉(xiāng)村醫(yī)生為依托，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生2名，公衛(wèi)醫(yī)生1名，護(hù)理人員2名，鄉(xiāng)村醫(yī)生2名組建成。
2.2進(jìn)社區(qū)工作的評(píng)估團(tuán)隊(duì)成員兼顧著中心的醫(yī)療工作，下基層時(shí)間的不確定性，社區(qū)居民組成比較復(fù)雜，文化層次不同，工作和生活習(xí)慣不同，人員素質(zhì)不同，對(duì)團(tuán)隊(duì)工作需求不同，對(duì)健康認(rèn)識(shí)不同，是團(tuán)隊(duì)工作的難題和困惑，但是我們堅(jiān)信隨著生活水平的不斷改善，居民對(duì)自己和自己家庭成員的健康重視程度不斷提高，加上我們的不懈努力，真誠(chéng)付出，團(tuán)隊(duì)工作將不再是難題。
2.3廣泛宣傳針對(duì)社區(qū)團(tuán)隊(duì)工作的特殊性，利用健康信息聯(lián)絡(luò)員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，把社區(qū)中熱心人士納入宣傳隊(duì)伍來(lái)，積極爭(zhēng)取鎮(zhèn)政府，村委的大力支持，在社區(qū)設(shè)置宣傳海報(bào)，公示家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作人員人員的姓名、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容，再通過(guò)挨家上門(mén)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，讓每個(gè)居民知曉自己的家庭健康醫(yī)生。召集村民和慢性患者開(kāi)展健康講座，形成一個(gè)強(qiáng)大的宣傳平臺(tái)，讓更多的居民了解健康管理的重要性。讓家庭醫(yī)生能方便有效地為居民提供所需的服務(wù)，同時(shí)讓居民能信任和接受家庭醫(yī)生的服務(wù)，家庭責(zé)任醫(yī)生和社區(qū)居民之間多了一些信任少了一份猜疑，為下一步團(tuán)隊(duì)工作的開(kāi)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2.4明確服務(wù)人群羊尖鎮(zhèn)共12112戶居民，總?cè)丝?8748人，>65歲老年人7413人，高血壓4698例，糖尿病1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401例。按照全方位覆蓋的原則，每責(zé)任醫(yī)生分管160多戶居民，明確了各責(zé)任醫(yī)生服務(wù)片區(qū)，落實(shí)服務(wù)內(nèi)容與責(zé)任，首先是把社區(qū)的老年人、慢性病、精神病患者為工作重點(diǎn)管理對(duì)象，優(yōu)先覆蓋、重點(diǎn)管理、全部簽約、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，為廣大居民建立個(gè)人健康檔案盒家庭健康檔案。
2.5規(guī)范服務(wù)內(nèi)容按照2011版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為居民提供健康服務(wù)，家庭責(zé)任醫(yī)生在開(kāi)展上門(mén)服務(wù)時(shí)，以重點(diǎn)人群優(yōu)先，服務(wù)協(xié)議遵循自愿簽約的原則，定期為重點(diǎn)人群進(jìn)行免費(fèi)管理，對(duì)>65歲老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢，對(duì)高血壓、糖尿患者進(jìn)行隨訪管理，指導(dǎo)服藥和生活行為方式的干預(yù)，免費(fèi)測(cè)量血糖4次/年。家庭醫(yī)生和所服務(wù)的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。家庭責(zé)任醫(yī)生在開(kāi)展上門(mén)服務(wù)時(shí)，掛家庭醫(yī)生服務(wù)卡，拎家庭醫(yī)生團(tuán)服務(wù)包，使用文明用語(yǔ)，提倡微笑服務(wù)，耐心服務(wù)，細(xì)心解答同時(shí)注意保護(hù)居民隱私。為居民提供服務(wù)并及時(shí)掌握居民評(píng)價(jià)，根據(jù)居民反映，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式不斷改進(jìn)和提高，最終贏得社區(qū)居民的認(rèn)可和贊同。
2.6優(yōu)化服務(wù)方式每團(tuán)隊(duì)每周下社區(qū)服務(wù)半天，由于白天居民多數(shù)不在家，于是選擇下午16∶00～19∶30的時(shí)間段，在各自服務(wù)區(qū)挨家挨戶服務(wù)，為居民建立健康檔案，測(cè)量血壓，健康宣教及生活行為方式的指導(dǎo)，健康問(wèn)題的`解答等。馬路邊、鍋灶旁、病榻前、樹(shù)蔭下都是我們的工作場(chǎng)所，團(tuán)隊(duì)工作得到順利開(kāi)展。
2.7辛酸與困惑對(duì)于我們團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，白天在服務(wù)中心忙碌著基本醫(yī)療工作，傍晚，踏著夕陽(yáng)走進(jìn)鄉(xiāng)村，開(kāi)始為居民提供各類(lèi)健康服務(wù)：從常規(guī)體檢（測(cè)量血壓、心率、脈搏），到詢問(wèn)生活方式、家屬史等一樣不落。為村民精心制定健康教育計(jì)劃，實(shí)施健康指導(dǎo)，提供普通疾病的診療咨詢和藥物使用指導(dǎo)，及時(shí)聯(lián)系各種醫(yī)療服務(wù)；為老弱病殘、行動(dòng)不便的居民提供上門(mén)訪視、上門(mén)醫(yī)療。當(dāng)遇到有的居民不在家，他們還會(huì)2次、3次…直到服務(wù)到為止。每一次下鄉(xiāng)都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饑腸轆轆。兩年來(lái)，東家老伯血壓高需要服藥了，西家老太患糖尿病需要監(jiān)測(cè)了…都了如指掌，因?yàn)樗麄冃闹袝r(shí)刻裝著一本百姓的"健康賬"。他們也曾遇到不理解的冷言冷語(yǔ)，甚至遇到精神患者的謾罵和撕扯；他們也曾一度感到無(wú)奈和迷茫，疲憊和失落。但隨著工作理念的轉(zhuǎn)變，服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)，他們卻把健康服務(wù)工作做得更加深入，工作成效也就日益明顯。居民們體會(huì)到了家庭健康醫(yī)生給他們帶來(lái)的"幸福"，態(tài)度終于由陌生變成了熟悉甚至走向了親切比并且主動(dòng)接受服務(wù)。
3、取得的成效
3.1通過(guò)宣傳和兩年來(lái)的上門(mén)服務(wù)，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭責(zé)任醫(yī)生的知曉率大大提升，團(tuán)隊(duì)工作亦慢慢走上正軌，居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度逐漸提高，也提高了我中心在社區(qū)居民中的公信力。
3.2通過(guò)不斷優(yōu)化服務(wù)方式，使簽約和健康管理更為順利，居民對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生的滿意度進(jìn)一步提升。
3.3團(tuán)隊(duì)工作得到有效落實(shí)，到目前為止，我鎮(zhèn)共簽約10295戶，簽約率85%。建檔人口44215人，建檔率75%，>65歲老年人建檔7043人，建檔率95%，高血壓管理4698例，糖尿病管理1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401人均得到有效管理。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計(jì)劃 4
為進(jìn)一步做好計(jì)劃生育特殊家庭（以下簡(jiǎn)稱“特殊家庭”）扶助關(guān)懷工作，根《市衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)＜開(kāi)展落實(shí)計(jì)劃生育特殊家庭聯(lián)系人制度等“三個(gè)全覆蓋”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案＞的通知》要求，對(duì)照文件要求認(rèn)真進(jìn)行自查，主要情況如下：
1、計(jì)劃生育特殊家庭聯(lián)系人制度：為每戶家庭確定1名政府領(lǐng)導(dǎo)、1名村干部作為幫扶“雙崗”聯(lián)系人。以村（社區(qū)）為單位，結(jié)合聯(lián)系人上門(mén)走訪、電話慰問(wèn)、家庭醫(yī)生服務(wù)等多種形式，發(fā)放聯(lián)系知情卡、采集轄區(qū)內(nèi)所有計(jì)劃生育特服家庭最新信息。建立了計(jì)生協(xié)會(huì)員、志愿者與特殊家庭結(jié)對(duì)幫扶的模式，在細(xì)化落實(shí)計(jì)劃生育特殊家庭聯(lián)系人制度，健全走訪慰問(wèn)制度和志愿者服務(wù)制度上下功夫，對(duì)特殊家庭中的獨(dú)居、高齡以及行動(dòng)不便、出行困難的重點(diǎn)對(duì)象，通過(guò)上門(mén)走訪、電話、微信、鄰里信息通報(bào)等多種方式，保持系經(jīng)常聯(lián)系，加大關(guān)懷力度，實(shí)時(shí)掌握困難情況，及時(shí)為其排憂解難
2、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：為每一位有需求的特殊家庭簽約家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由于剛開(kāi)展簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生對(duì)于簽約家庭健康狀況不太熟悉，需盡快通過(guò)建立電子健康檔案、健康體檢等方式熟悉簽約家庭成員的目前身體狀況并按照服務(wù)協(xié)議，為特殊家庭成員提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，重點(diǎn)關(guān)注特殊家庭成員生理和心理狀況，提供有針對(duì)性的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
3、優(yōu)先便利醫(yī)療服務(wù)方面：我區(qū)確定中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院為本轄區(qū)特扶家庭就醫(yī)綠色通道定點(diǎn)醫(yī)院。為其開(kāi)通優(yōu)先便利就醫(yī)“綠色通道”，提供優(yōu)先掛號(hào)、就診、轉(zhuǎn)診、取藥、綜合診療等優(yōu)先便利服務(wù)。特殊家庭成員憑“特扶貼花”防偽標(biāo)識(shí)為其開(kāi)通優(yōu)先便利就醫(yī)“綠色通道”的基礎(chǔ)上，還根據(jù)特扶人員家庭具體情況由衛(wèi)健辦或村（社區(qū)）安排計(jì)生協(xié)會(huì)員、志愿者為特殊家庭成員提供就醫(yī)引導(dǎo)、陪診等服務(wù)。指定兩家醫(yī)院為轄區(qū)內(nèi)經(jīng)評(píng)估符合入住的60周歲以上特扶對(duì)象優(yōu)先提供護(hù)理服務(wù)。進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)養(yǎng)融合工作。
4、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步完善工作臺(tái)賬、特殊家庭電子檔案、幫扶活動(dòng)臺(tái)賬、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄等，深入推進(jìn)“三個(gè)全覆蓋”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，不斷提高我鎮(zhèn)扶助關(guān)懷工作水平。
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