醫(yī)療事故調解申請書

　　在現在的社會生活中申請書在現實生活中使用廣泛，通過申請書，我們可以提出自己的請求。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編整理的醫(yī)療事故調解申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住________________，聯系電話：________________

　　被申請人：______________人民醫(yī)院，法定代表人：______________，職務：______________，聯系電話：________________，地址：_____________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

　　事實和理由：

　　________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年________月________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至________醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

此致

敬禮！

　　申請人：_________________

　　________年________月________日

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