行政賠償申請書
在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天很多場合都離不了申請書,寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。大家知道申請書的格式嗎?下面是小編幫大家整理的行政賠償申請書,僅供參考,大家一起來看看吧。

行政賠償申請書1
申請人:劉XX,男,滿族,20xx年X月X日出生,住北京市朝陽區(qū)遠(yuǎn)洋一方X號院X號樓X單元X號。
被申請人:**市**區(qū)**人民政府,住所地:**市**區(qū)**大街15號。
法定代表人:董**
請求事項(xiàng):
請求被申請人對申請人賠償財產(chǎn)損失 元。
事實(shí)與理由:
20xx年1月3日,北京市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)衙門村經(jīng)濟(jì)合作社將位于本村西北位置的14畝土地承包給石XX,作為種植養(yǎng)殖使用,承包期限為30年。20xx年3月3日,因石XX無能力經(jīng)營,將上述承包地中9畝土地轉(zhuǎn)包給王XX,并經(jīng)過衙門村村民委員會的同意。20xx年9月26日,經(jīng)與衙門村村委會協(xié)商同意后,王XX又將上述承包地轉(zhuǎn)包給申請人劉XX,轉(zhuǎn)讓費(fèi)50萬元,并于當(dāng)日申請人與衙門村村委會簽訂《補(bǔ)充協(xié)議》,約定將原承租人王XX承租的九畝養(yǎng)殖用地承包權(quán)轉(zhuǎn)讓給申請人,合同權(quán)利義務(wù)和原合同一致,申請人與村委會直接形成承包關(guān)系。
簽訂合同之后,申請人按照承包合同約定投入大量資金建設(shè)養(yǎng)殖設(shè)施,在20xx年底開始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時宿舍、庫房等設(shè)施,并于20xx年7月經(jīng)村委會同意申請注冊了北京XX科技有限公司。20xx年3月左右,養(yǎng)殖的基礎(chǔ)設(shè)施剛剛建設(shè)完畢,被申請人在沒有任何通知的情況下,以申請人建設(shè)的房屋屬于違法建設(shè)為由強(qiáng)制拆除了全部建筑。申請人認(rèn)為被申請人的強(qiáng)拆行為嚴(yán)重違法,侵犯了申請人的'合法權(quán)益,故向北京市順義區(qū)人民法院提起行政訴
訟,**市**區(qū)人民法院于20xx年3月20日作出編號為(20xx)順行初字第11號《行政判決書》,確認(rèn)被申請人于20xx年3月25日作出的《違法建設(shè)拆除通知書》違法。
為此,申請人根據(jù)《國家賠償法》第四條和第九條等相關(guān)法律規(guī)定,特提起行政賠償申請,請依法支持申請人的申請。
此致
北京市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)人民政府
附件:
1、身份證復(fù)印件一份;
2、判決書復(fù)印件一份;
3、賠償清單復(fù)印件一份。
劉XX 年 月 日申請人:
行政賠償申請書2
目錄
1.行政賠償申請書樣式及填寫范例(適用于自然人)
2.行政賠償申請書樣式及填寫范例(適用于法人及其他組織)
行政賠償申請書
。ㄟm用于自然人)
賠償請求人: 性別: 年齡: 工作單位/職業(yè) : 身份證件名稱: 證件號碼: 住所: 電話: 郵政編碼: 賠償義務(wù)人: 工商行政管理局
法定代表人: 地址: 賠償請求:
事實(shí)與理由: 綜上所述,請求 。
申請人:
年 月 日
行政賠償申請書
。ㄟm用于自然人)
賠償請求人: 趙某 性別: 男 年齡: 32
工作單位/職業(yè) : 無業(yè) 身份證件名稱:居民身份證 證件號碼:********** 住所: 南平市八一路*號
電話:******* 郵政編碼:******* 賠償義務(wù)人: 某縣工商行政管理局
法定代表人: 某某局長 地址: 某縣某街**號 賠償請求:賠償**店被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常性
費(fèi)用開支3500元。
事實(shí)與理由:某縣工商行政管理局于****年**月**日作出的吊銷**店?duì)I業(yè)執(zhí)照的*號行政處罰決定已于****年**
月**日被南平市中級人民法院撤銷。**店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢
復(fù)營業(yè)期間,共發(fā)生店鋪?zhàn)赓U費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的規(guī)定,因營
業(yè)執(zhí)照被非法吊銷,商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級人民法院的`判決書、**店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述,請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人: 趙某
。辏拢
行政賠償申請書
。ㄟm用于法人及其他組織)
賠償請求人: 住所: 法定代表人(負(fù)責(zé)人): 身份證件名稱: 證件號碼:
電話: 郵政編碼:
賠償義務(wù)人: 工商行政管理局
法定代表人:
地址:
賠償請求:
事實(shí)與理由:
綜上所述,請求 。
申請人:
年 月 日
。▎挝还拢
行政賠償申請書
(適用于法人及其他組織)
賠償請求人: 某某公司
住所: 某市某路*號院*樓**室
法定代表人(負(fù)責(zé)人): 趙某 身份證件名稱:居民身份證 證件號碼:********* 電話: ********* 郵政編碼:********
賠償義務(wù)人: 某縣工商行政管理局
法定代表人: 某某局長 地址: 南平市某街**號
賠償請求:賠償某某公司被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常
性費(fèi)用開支3500元。
事實(shí)與理由:某縣工商行政管理局于****年**月**日作出的吊銷某某公司營業(yè)執(zhí)照的*號行政處罰決定已于****年*
。拢毡荒掀绞兄屑壢嗣穹ㄔ撼蜂N。某某公司從營業(yè)執(zhí)照被吊銷
至恢復(fù)營業(yè)期間,共發(fā)生水電、物業(yè)管理費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的
規(guī)定,因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷,公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述,請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人: 某某公司
****年**月**日
。▎挝还拢
行政賠償申請書3
請求人:吳** 男 35歲***族 現(xiàn)住**開發(fā)區(qū)**國際公館
二單元20xx號 手機(jī)號:137******
被請求人:***市海**區(qū)衛(wèi)生局 法定代表人:孫** 職務(wù):局長 地址:**市海**區(qū)數(shù)碼大廈 請求事項(xiàng):1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實(shí)與理由:20xx年8月14日,請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產(chǎn)開發(fā)公司簽訂了合同,租用原蒙醫(yī)醫(yī)院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然后,一方面裝修房間,一方面將可行性報告以及醫(yī)護(hù)人員資格證書等相關(guān)材料上報給了被請求人。其中包括:一、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中有關(guān)綜合門診部面積不得低于300平方米的規(guī)定,擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達(dá)到了450平方米。二、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中有關(guān)綜合門診部的衛(wèi)生人員配置規(guī)定,擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師5名、執(zhí)業(yè)藥劑師1名、主管護(hù)師及護(hù)士5名。 請求人認(rèn)為:擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執(zhí)業(yè)資質(zhì)并申請衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 此間,呼倫貝爾市蒙醫(yī)醫(yī)院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫(yī)醫(yī)院“相距太近”為由,向呼倫貝爾市衛(wèi)生局副局長相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長遂行政干預(yù)。在未經(jīng)市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)集體研究并決定特別是未經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)同意的情
況下,相林扎布超越職權(quán)且違反規(guī)定并以權(quán)代法,擅自打電話告誡海拉爾區(qū)衛(wèi)生局:“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發(fā)證!”致使海拉爾區(qū)衛(wèi)生局至今尚未頒發(fā)給請求人《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
根據(jù)《行政許可法》第37條之規(guī)定:“行政機(jī)關(guān)對行政許可申請進(jìn)行審查后,除當(dāng)場作出行政許可的外,應(yīng)當(dāng)在法定期限內(nèi)按照規(guī)定程序作出行政許可決定。”又根據(jù)《行政許可法》第38條之規(guī)定:“請求人的申請符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的,行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法作出準(zhǔn)予行政許可的書面決定!痹俑鶕(jù)《行政許可法》第42條之規(guī)定:“除當(dāng)場作出行政許可的`外,行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自受理行政許可申請之日起二十日內(nèi)作出行政許可決定。二十日內(nèi)不能作出行政許可決定的,經(jīng)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以延長十日,并應(yīng)當(dāng)將延長期限的理由告知請求人!币虼,被請求人最長30日內(nèi)就應(yīng)該作出行政許可決定。
可是,請求人提出申請已達(dá)150日之久,卻因被請求人行政不作為以及超越職權(quán)、濫用職權(quán)、違反法定程序所作出的“答復(fù)”而遭受了財產(chǎn)權(quán)的損害,直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)16.44萬元(其中租房費(fèi)用13萬元、招聘醫(yī)護(hù)人員工資費(fèi)用2萬元、供熱等費(fèi)用1.44萬元)。根據(jù)《國家賠償法》第36條(八)款之規(guī)定:“對財產(chǎn)權(quán)造成其他損害的,按照直接損失給予賠償! 此致 呼倫貝爾市海拉爾區(qū)衛(wèi)生局
請求人:
20xx年11月 7 日
行政賠償申請書4
行政賠償申請書
賠償請求人:**市**實(shí)業(yè)有限公司
住所:**市站前路炮灣山
法定代表人:宋** 職務(wù):總經(jīng)理
被請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān):**市國土局
住所:**市岳陽大道
法定代表人:胡**職務(wù):局長
申請賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過:
賠償請求人因岳陽市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)國土局分局20xx年違法將岳陽市站前西路炮灣山屬于賠償請求人的土地使用權(quán)證發(fā)給岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司,致使賠償請求人在該宗土地上開發(fā)的房子長期房、地分離,賠償請求人因此長期
上訪維權(quán),造成賠償請求人人身和財產(chǎn)巨大損害,特依法申請國家賠償。
賠償請求的具體內(nèi)容:
1、賠償賠償請求人因十年房、地分離導(dǎo)致應(yīng)收200多萬的款項(xiàng)不能收回而借貸還債產(chǎn)生的利息131萬元。
2、賠償賠償請求人因長期上訪維權(quán)而產(chǎn)生的誤工、交通的等費(fèi)用10萬元。
申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù):
賠償請求人于1996年與岳陽市勞動局鍋檢所簽訂了一份土地轉(zhuǎn)讓合同,
以110萬元購買鍋檢所位于岳陽市站前西路炮灣山5.12畝土地,在合同義務(wù)履行完之后湘柳公司對該地進(jìn)行房地產(chǎn)開發(fā),建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月,已從湘柳公司退股的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司狀告岳陽市政府及開發(fā)區(qū)國土處,湘柳公司作為第三人土地行政侵權(quán),要求重新確權(quán)給構(gòu)建公司,并要求賠償十萬元。案件經(jīng)過岳陽市中級人民法院、湖南省高級人民法院兩級法院四次審理,20xx年十一月十二日湖南省高院(20xx)湘法行再字第3號終審判決確認(rèn)岳陽市人民政府委托國土管理處于1997年向湘柳公司填發(fā)的“岳市國用(1997)字第K057號《國有土地使用權(quán)證》程序違法,予以撤銷。并且判決國土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定,重新辦理爭議地國有土地使用權(quán)證。然而,岳陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)國土分局在省高院再審尚未結(jié)案的情況下于20xx年元月將該宗土地使用權(quán)證違法發(fā)給了對該宗土地沒有實(shí)體權(quán)利的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司,導(dǎo)致湘柳公司房、地長期分離。從20xx到20xx年的十年時間里,國土局罔顧該宗土地使用權(quán)屬于賠償申請人的事實(shí),不聽市委、市政府多位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)證給湘柳公司的批示,提出增加土地出讓金、發(fā)放土地使用權(quán)證后賠償申請人不得再向國土局提出其他要求的承諾等非法要求,既不撤銷構(gòu)建公司該宗土地的使用權(quán)證也不發(fā)證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證,產(chǎn)權(quán)不能到戶,股東住戶都賴賬,導(dǎo)致200多萬的債務(wù)無法了結(jié)。我作為公司法人代表,只能借貸還債。同時堅(jiān)持維權(quán),申請國土局發(fā)證。
十年來,湘柳公司堅(jiān)持上訪和申請國土局發(fā)放土地使用權(quán)證,國土局作為行政機(jī)構(gòu),違法行使行政職權(quán)之后又不作為,嚴(yán)重侵害了賠償請求人的權(quán)利,致使公司巨大財產(chǎn)損失,宋國華作為負(fù)責(zé)人長期奔勞、身心俱疲。根據(jù)
《中華人民共和國國家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第(八)項(xiàng)。依法提出賠償申請,請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在法定的期限內(nèi)作出賠償。
此致
岳陽市國土資源局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局
附:1、土地使用權(quán)證
貸款、借款文件
上訪的花費(fèi)
賠償請求人: 20xx年3月 日
《國家賠償法》相關(guān)法條
第四條 行政機(jī)關(guān)及其工作人員在行使行政職權(quán)時有下列侵犯財產(chǎn)權(quán)情形之一的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利:
。ㄒ唬┻`法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、沒收財物等行政處罰的;
。ǘ┻`法對財產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的;
(三)違法征收、征用財產(chǎn)的;
。ㄋ模┰斐韶敭a(chǎn)損害的其他違法行為。
第六條 受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。
受害的公民死亡,其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償。
受害的法人或者其他組織終止的,其權(quán)利承受人有權(quán)要求賠償。
第七條 行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使行政職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
兩個以上行政機(jī)關(guān)共同行使行政職權(quán)時侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行政權(quán)力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
受行政機(jī)關(guān)委托的組織或者個人在行使受委托的行政權(quán)力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)被撤銷的,繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān);沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的,撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
第九條 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的,應(yīng)當(dāng)給予賠償。
賠償請求人要求賠償,應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出,也可以在申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟時一并提出。
第十二條 要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書,申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng):
。ㄒ唬┦芎θ说男彰、性別、年齡、工作單位和住所,法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
(二)具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由;
。ㄈ┥暾埖哪、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的,可以委托他人代書;也可以口頭申請,由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。
賠償請求人不是受害人本人的,應(yīng)當(dāng)說明與受害人的關(guān)系,并提供相應(yīng)證明。 賠償請求人當(dāng)面遞交申請書的,賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場出具加蓋本行政機(jī)關(guān)專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請材料不齊全的,賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在五日內(nèi)一次性告知賠償請求人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。
賠償?shù)捻?xiàng)目的法條:
第三十二條 國家賠償以支付賠償金為主要方式。
能夠返還財產(chǎn)或者恢復(fù)原狀的,予以返還財產(chǎn)或者恢復(fù)原狀。
第三十三條 侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算。
第三十四條 侵犯公民生命健康權(quán)的,賠償金按照下列規(guī)定計(jì)算:
。ㄒ唬┰斐缮眢w傷害的,應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),以及賠償因誤工減少的收入。減少的收入每日的賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算,最高額為國家上年度職工年平均工資的.五倍;
(二)造成部分或者全部喪失勞動能力的,應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾生活輔助具費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等因殘疾而增加的必要支出和繼續(xù)治療所必需的費(fèi)用,以及殘疾賠償金。殘疾賠償金根據(jù)喪失勞動能力的程度,按照國家規(guī)定的傷殘等級確定,最高不超過國家上年度職工年平均工資的二十倍。造成全部喪失勞動能力的,對其扶養(yǎng)的無勞動能力的人,還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi);
。ㄈ┰斐伤劳龅,應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi),總額為國家上年度職工年平均工資的二十倍。對死者生前扶養(yǎng)的無勞動能力的人,還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。
前款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定的生活費(fèi)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn),參照當(dāng)?shù)刈畹蜕畋U蠘?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。被扶養(yǎng)的人是未成年人的,生活費(fèi)給付至十八周歲止;其他無勞動能力的人,生活費(fèi)給付至死亡時止。
第三十五條 有本法第三條或者第十七條規(guī)定情形之一,致人精神損害的,應(yīng)當(dāng)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi),為受害人消除影響,恢復(fù)名譽(yù),賠禮道歉;造成嚴(yán)重后果的,應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的精神損害撫慰金。
第三十六條 侵犯公民、法人和其他組織的財產(chǎn)權(quán)造成損害的,按照下列規(guī)定處理:
。ㄒ唬┨幜P款、罰金、追繳、沒收財產(chǎn)或者違法征收、征用財產(chǎn)的,返還財產(chǎn);
。ǘ┎榉、扣押、凍結(jié)財產(chǎn)的,解除對財產(chǎn)的查封、扣押、凍結(jié),造成財產(chǎn)損壞或者滅失的,依照本條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)的規(guī)定賠償;
。ㄈ⿷(yīng)當(dāng)返還的財產(chǎn)損壞的,能夠恢復(fù)原狀的恢復(fù)原狀,不能恢復(fù)原狀的,按照損害程度給付相應(yīng)的賠償金;
。ㄋ模⿷(yīng)當(dāng)返還的財產(chǎn)滅失的,給付相應(yīng)的賠償金;
(五)財產(chǎn)已經(jīng)拍賣或者變賣的,給付拍賣或者變賣所得的價款;變賣的價款明顯低于財產(chǎn)價值的,應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的賠償金;
。┑蹁N許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)的,賠償停產(chǎn)停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支;
。ㄆ撸┓颠執(zhí)行的罰款或者罰金、追繳或者沒收的金錢,解除凍結(jié)的存款或者匯款的,應(yīng)當(dāng)支付銀行同期存款利息;
。ò耍⿲ω敭a(chǎn)權(quán)造成其他損害的,按照直接損失給予賠償。
行政賠償申請書5
申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個體戶,寫明其字號、業(yè)主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關(guān)系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)
被申請機(jī)關(guān):xxxxxxxxxxx
申請事項(xiàng):xxxxxxxx
申請事由:xxxxxxxxxxxxxxx
此致
xxxxxxxxxxxx(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)
申請人:xxxxxxxxxx
20xx年xxxx月xxxx日
行政賠償申請書6
申請人:姓名、性別等基本情況。
申請事項(xiàng):
申請事由:
此致
被申請的行政機(jī)關(guān)名稱
附:1、書證 份
2、物證 份
3、證人證言 份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請人: 年 月 日
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