引產(chǎn)申請書

時間：2025-12-21 02:41:14 申請書

引產(chǎn)申請書

　　當下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，申請書使用的情況越來越多，請注意不同的對象有不同的申請書。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編幫大家整理的引產(chǎn)申請書，歡迎閱讀與收藏。

引產(chǎn)申請書

引產(chǎn)申請書1

白露街道計生辦：

　　我叫，家住鷹潭高新區(qū)白露街道村（居）委會村小組，生于年月日，身份證號碼為，丈夫叫，生于年月日，身份證為，

　　我們于年月日結(jié)婚，婚后在年月日生育第一胎，性別，我現(xiàn)在計劃懷孕周。

　　我們申請自愿在醫(yī)院做引產(chǎn)手術(shù)，懇請白露計生辦開具有關(guān)引產(chǎn)證明，并對以下事項作出鄭重承諾：

　　1、在引產(chǎn)中引起的事故、責任及引產(chǎn)引起的.后遺癥由自己承擔；

　　2、引產(chǎn)的一切費用自理。

　　申請人（夫妻雙方簽字、手印）：

　　聯(lián)系電話：

　　年月日

引產(chǎn)申請書2

白露街道計生辦：

　　我叫，家住鷹潭高新區(qū)白露街道村

　　（居）委會村小組，生于年月日，身

　　份證號碼為，丈夫叫，生于年月日，身份證為，

　　我們于年月日結(jié)婚，婚后在年月日生育第一胎，性別，我現(xiàn)在計劃懷孕周。

　　我們申請自愿在醫(yī)院做引產(chǎn)手術(shù)，

　　懇請白露計生辦開具有關(guān)引產(chǎn)證明，并對以下事項作出鄭重

　　承諾：

　　1、在引產(chǎn)中引起的事故、責任及引產(chǎn)引起的`后遺癥由自己承擔；

　　2、引產(chǎn)的一切費用自理。

　　申請人（夫妻雙方簽字、手印）：

　　聯(lián)系電話：

　　年月日

引產(chǎn)申請書3

　　姓名：

　　年齡：

　　歲康復(fù)室：

　　床號：

　　身份證：

　　本人因意外妊娠（醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠）,需終止妊娠，經(jīng)醫(yī)生介紹各種終止妊娠方法后，我已了解到了引產(chǎn)是指意外妊娠或胎兒異常至中孕，通過手術(shù) 中止妊娠的一種方法。

　　通過咨詢我知道了引產(chǎn)手術(shù)在術(shù)中可能會出現(xiàn)引產(chǎn)藥物過敏、大出血、感染；軟產(chǎn)道損傷、胎盤組織殘留、清宮時子宮穿孔、臟器損傷；偶爾有可能發(fā)生子宮破裂、羊水栓塞、彌漫性血管凝血、子宮損傷等。術(shù)后有可能發(fā)生繼發(fā)性不孕、閉經(jīng)等。我清楚了引產(chǎn)手術(shù)的'主要優(yōu)點和缺點，也能理解由于個體差異，在現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，施行該手術(shù)可能會出現(xiàn)無法預(yù)料或者難以防范的醫(yī)療風險和不良后果，該服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生就本頁背面的內(nèi)容，已充分向本人（近親屬）說明，一旦發(fā)生所述情況或手術(shù)意外，醫(yī)務(wù)人員會按醫(yī)療原則和技術(shù)規(guī)范給予治療，最大限度地保證我的安全；如屬手術(shù)并發(fā)癥，將按照相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定的程序給予解決。

　　對于引產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點和可能發(fā)生的不良后果，我已充分理解，結(jié)合本人情況，且愿意承擔上述風險，同意施行引產(chǎn)手術(shù)。

　　受術(shù)者簽名：

　　近親屬簽名：與受術(shù)者關(guān)系

__年__月__ 日時分

　　手術(shù)醫(yī)師簽名：

　　__年__月__日時分

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