工傷認定申請書

時間：2026-01-02 20:01:40 申請書

工傷認定申請書的范文

　　在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，有各項事務(wù)需要申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編整理的工傷認定申請書的范文，歡迎閱讀與收藏。

工傷認定申請書的范文

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項：請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣（市）勞動和社會保障局

　　附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人（簽字）：_________________

　　_____________年__________月__________日

【工傷認定申請書】相關(guān)文章：