賠償的協(xié)議書

時間：2024-05-17 18:36:26 合同

賠償的協(xié)議書

　　在現在社會，越來越多地方需要用到協(xié)議，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，下面是小編精心整理的賠償的協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

賠償的協(xié)議書

賠償的協(xié)議書1

　　甲方：____

　　乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系的(親屬關系)。

　　________，于20____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經全力搶救無效死亡。______于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

　　妻子：姓名____年齡____出生日期：____家庭住址：____身份證號碼：________

　　為妥善處理____死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的'原則，經協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;

　　二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

　　三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助_____長女完成學業(yè)。

　　四、乙方保證于20____年____月____日前對_____遺體進行火葬。

　　五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就__死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。

　　十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

　　甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：

　　日期：____日期：____

賠償的協(xié)議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲、乙雙方協(xié)商統(tǒng)一，就籌建加油站達成如下占地協(xié)議：

　　一、油站籌建具體地點為下團城村村西，占用面積為4畝（非耕地）。

二、占地時間為20___年4月6日至20___年4月6日。

　　三、每年乙方向甲方交付占地費每畝1000元，交費方式為每年3月6日交付，一年一交。

　　四、甲方要為乙方油站經營創(chuàng)造良好外境條件，主動排除各類矛盾糾紛。確保經營活動的正常開展。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各持一份，商務主管部門一份，簽字蓋章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　合同簽訂時間：20____年4月6日

賠償的協(xié)議書3

　　甲方：（單位）_______

　　乙方：_______

　　乙方在_______年_______月_______日到甲方處從事普工工作。在_______年_______月_______日，乙方在工作過程中發(fā)生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫(yī)療終結出院�，F甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協(xié)議：

　　一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。

　　二、乙方在簽訂本協(xié)議書之前在醫(yī)院產生的醫(yī)療期間發(fā)生的`所有費用（包括醫(yī)療費、醫(yī)藥費、護理費等）由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協(xié)議書簽訂之日起，有關后續(xù)的復診費、醫(yī)療費由乙方自行承擔，與甲方無關。

　　三、乙方確認在簽訂本協(xié)議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫(yī)療期間的工資。

　　四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣20xx元。

　　五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金（具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項于雙方簽訂本協(xié)議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具給甲方以資憑證。

　　六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

　　七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

　　甲方：_______

　　______年______月______日

　　乙方：_______

　　______年______月______日

賠償的協(xié)議書4

　　本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發(fā)生任何事情與甲方無關。

　　房屋賠償協(xié)議書范本

　　房屋損壞賠償調解協(xié)議

　　甲方：章xx(身份證號：)乙方：孟xx(身份證號：)調解方：橫溝____鎮(zhèn)政府信訪辦

　　因乙方加層導致該房屋承重墻體多處斜裂縫，甲方要求乙方賠償，經鎮(zhèn)政府信訪辦調解，雙方達成如下協(xié)議：

　　一、乙方一次性賠償因甲方房屋受損的款項人民幣5000.00元(大寫：伍仟元整)。

　　二、甲方今后加蓋防雨層時，其瓴xx在共墻上，乙方不得阻攔。

　　三、甲方房屋今后再出現任何問題，乙方概不負責。

　　四、甲乙雙方不得為此事再起糾紛和扯皮，不得上訪。此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，調解方留存一份，雙方簽字生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　調解方：

　　________年____月____日

賠償的.協(xié)議書5

　　協(xié)議人：姓名，性別，20xx年xx月xx日出生，漢族，住xx市xxx路xxx號。

　　協(xié)議人：姓名，性別，20xx年xx月xx日出生，漢族，住xx市xxx路xxx號

　　協(xié)議人雙方于20xx年月日在xx區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

　　一、xx與xx自愿離婚。

　　二、兒子女兒xx由xx撫養(yǎng)，由xx每月給付撫養(yǎng)費xx元，在每月xx號前付清；直至付到 8周歲止， 8周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。

　　三、夫妻有座落在xx路xx號的xx樓房一套，價值人民幣xx元，現協(xié)商歸xx方所有，由xx方一次性給付xx方現金xx元。房內的家用電器及家俱等等（見清單），雙方同意作價xx萬元，歸xx方所有，xx方向xx方支付xx萬元。

　　四、夫妻無共同債權及債務。（若有共同債務，根據雙方協(xié)商好的.填寫在下面就行）

　　五、xx可在每月的xx接兒子女兒到其居住地，于xx送回xx居住地，如臨時或春節(jié)探望，可提前xx天與xx協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。

　　六、因男方有家庭暴力（重婚的有配偶者與他人同居的實施家庭暴力的虐待、遺棄家庭成員的），因此，男方一次性賠償女方x萬元人民幣。

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

　　協(xié)議人：

　　年月日

賠償的協(xié)議書6

　　甲方：向光均

　　乙方：向光前向昭進

　　經商討后共同達成以下協(xié)議。

　　1.甲方提供30平米的田地面積來做公路修建。

　　2.經甲方要求，公路完工后，必須給向律向昭陽向昭均的車輛正常出入，同時也包括向光均的正常出入，向光前和向昭進不得干涉。

　　3.甲乙雙方不得在任何情況下干涉公路的正常通行。

　　4.乙方向昭進以后經過向光前的地壩時，向光前不得干涉向昭進的'正常通行。

　　5.占用向光均30平米的田地面積，由甲乙雙方協(xié)調后，以1500元達成協(xié)議。甲乙雙方（3人）平攤，各承擔500元。以上協(xié)議均有法律效益，如有意為難，方可通過法律程序解決！

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　簽定日期：年月日

賠償的協(xié)議書7

　　甲方：_______地址：_______法定代表：_______，職務：_______

　　乙方：______，男，出生___年____月____日：_______，身份證號碼：_______，身份證地址：_______

　　20____年5月25日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的.所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。（附鑒定報告）

　　鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協(xié)定自20____年8月1日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守：

　　第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：

　　1、“一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金”工傷待遇為人民19，元。

　　2、一次性傷殘補助金為6，元。合計：26，元（大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整）。

　　第二條：甲、乙雙方友好協(xié)商，由甲方一次性支付乙方26，元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協(xié)議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第四條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向相關部門備案一份。

　　用人單位（甲方）：____（蓋章）勞動者（乙方）：____（簽字）

　　代表：____（簽字）

　　簽署日期：___年____月____日

賠償的協(xié)議書8

　　甲方：____，男，身份證號碼：_____，住址__________。

　　乙方：____，男，身份證號碼：_____，住址__________。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____小寫：_____元。

　　二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的.見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和____交警大隊各持一份。

　　甲方（簽字）：_____________

　　乙方（簽字）：_____________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　聯(lián)系電話：__________________

　　____________年______月____日

賠償的協(xié)議書9

　　甲方：甲方：

　　乙方：乙方：

　　經雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、甲方)乙方)公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、誤工費、交通費、貨物丟失費，精神撫慰金等合計人民幣____元。(詳細見附件)

　　二、付款辦法：甲方需一次性支付乙方所有費用。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　十、其它：

　　甲方：甲方：(簽字)年月日乙方：乙方：(簽字)年月日班主任：(簽字)年月日校長：(簽字)年月日

　　附件：

　　醫(yī)療費：

　　醫(yī)療費包括掛號費、診查費、化驗費、醫(yī)藥費等。以實際發(fā)票為準。護理費：護理費：1000元/半個月

　　營養(yǎng)費：營養(yǎng)費：3000元/1個月

　　誤工費：營業(yè)額10000左右/天

　　誤工費：店面150平方租賃費6000/月?lián)p失具體計算方式為15天X200=3000營業(yè)額具體計算方式為15天X10000=150000元150000元X0.3/利潤=45000元/收入個人房屋裝修延誤費5000元

　　交通費：交通費：1500元貨物丟失費貨物丟失費：浴室柜及相關物品精神撫慰金：精神撫慰金：6000元

　　后期治療費：期治療費：4500元

賠償的'協(xié)議書10

　　甲方：_________，男，____________年______月______日出生，身份證號碼：_____________________，住址地為______________市竹山縣______鎮(zhèn)______村______號，農業(yè)戶口。聯(lián)系電話為：_______________

　　乙方：_________，男，____________年______月______日出生，身份證號碼：_____________________，住址地為______________市張灣區(qū)夏家店，聯(lián)系電話為_______________ _______________年______月______日，甲乙雙方在______________市

　　__________________溜冰場發(fā)生摩擦，后在爭斗過程中，甲方眼部被打傷，經司法鑒定確定為x級傷殘，依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　一.本協(xié)議簽訂后 ___ 日內，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣___ 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二.甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三.甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包含不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四.本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的.表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五.甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六.本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：_________ 乙方：_________

　　______年 ___ 月 ___ 日 ______ 年 ___ 月 ___ 日

賠償的協(xié)議書11

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　_____年_____月_____日，乙方在工作中受傷�，F甲乙雙方在平等、自愿的基礎上協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：

　　一、一次性解決甲乙雙方之間的勞動關系、社會保險和工傷賠償等事宜。從本協(xié)議簽訂之日起，終止甲乙雙方之間的`勞動關系。除本協(xié)議中約定的內容外，甲乙雙方再無其他任何糾葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主張權利或要求賠償。

　　二、乙方受傷后用去醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等共計人民幣____元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受傷后每月給乙方支付了工資人民幣_____元(共_____個月，合計：_____元)。

　　在甲方已經支付的費用的基礎上，甲方再賠償給乙方醫(yī)療費、后續(xù)____費、護理費、交通費、住院伙食補助費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、社會保險單位應繳納部分、經濟補償金等所有費用共計人民幣_____萬元(大寫：_____萬元)。無論以后評殘的結果如何，甲方均只按此賠償，乙方不得再要求甲方賠償。

　　三、因甲方出資為所有的員工都____了商業(yè)保險以減輕未____工傷保險的賠付壓力，故乙方受傷的商業(yè)保險賠付歸甲方所有，并且乙方應該配合甲方進行保險理賠。

　　四、甲方賠償給乙方的人民幣_____萬元分次支付。本協(xié)議簽定后當日，甲方付給乙方人民幣_____萬元(大寫：_____萬元)，剩余部份個月內付清。

　　五、本協(xié)議簽定后，如有違約，則由違約方向守約方支付違約金_____元(大寫：_____)。

六、本協(xié)議自雙方簽章后生效。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方：_____乙方：_____

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

賠償的協(xié)議書12

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　經雙方協(xié)商一致，現______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計______元。

　　二、付款時間及(辦法)：

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金______元。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的'(法律)后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

　　八、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

　　九、協(xié)議附

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　見證人：___________

　　______年______月______日

賠償的協(xié)議書13

　　甲方：__，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

　　乙方：__，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的'損害達成賠償協(xié)議如下：

　　1、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____（小寫：_____元）。

　　2、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　3、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　4、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　5、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　6、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和__交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　交警部門：

　　年月日

賠償的協(xié)議書14

　　甲方：________________，_____, _____族，住址 ________，身份證號_____________ ，電話_______________。

　　乙方：_________________，_____, ______族，住址_______________ ，身份證號_____________ ，電話___________________ 。

　　基本事實：_________年___月___日，________。

　　事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議：__________

　　一、乙方自愿在本協(xié)議簽訂后五個月內，通過分期付款的方式于每月25日向受害人甲方通過_____方式支付賠償款_____元(大寫：______________元 )。乙方從此協(xié)議訂立之日起5個月內向甲方支付共計_____元賠償款(__________元)。

　　第一次還款日期約定為____年___月____日，乙方應于該約定日期還款_____元;

　　第二次還款日期約定為____年___月____日，乙方應于該約定日期還款_____元;

　　第三次還款日期約定為____年___月____日，乙方應于該約定日期還款_____元;

　　第四次還款日期約定為____年___月____日，乙方應于該約定日期還款_____元;

　　第五次還款日期約定為____年___月____日，乙方應于該約定日期還款_____元。

　　此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、精神損失費等。

　　二、若乙方未按照協(xié)議中的金額支付費用，甲方就后續(xù)產生的后續(xù)治療費、醫(yī)療費、傷殘賠償金等全部費用，有權向乙方要求按照法律規(guī)定支付。

　　三、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。

　　四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　五、凡因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的`或與本協(xié)議有關的一切爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決;如果協(xié)商不能解決，應提交甲方所在人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協(xié)議應繼續(xù)履行。

　　六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　_____年 _____月 _____日

賠償的協(xié)議書15

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　______月______日_______時___________分，_________駕駛小客車(內乘______、___________)由西向東行至_________區(qū)與國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成_______搶救無效死亡。現_______(甲方)與_______六名近親屬(乙方)就_________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協(xié)議簽定前由_________支付給了______哥哥_______)。

　　二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后________日內匯入乙方六人共同指定的`銀行帳號。帳號為：________________

　　三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　八、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲方：__________乙方：___________

　　_______年_______月__________日

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