勞動能力鑒定申請書
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請書起到的作用越來越大，我們在寫申請書的時候需要注意問題。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編為大家收集的勞動能力鑒定申請書，歡迎閱讀與收藏。
勞動能力鑒定申請書1
申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：
20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的.另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書2
xx市勞動能力鑒定委員會：
申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工�，F(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：
xxxx年xx月xx日，本人在xxx過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷（x人社工傷認(rèn)字[20xx]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正�；顒邮芟蓿厣暾垊趧幽芰﹁b定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書3
申請人：孫__，女，漢族，19__年_月_日出生，湖南某公司職工，住址：湖南__縣__鎮(zhèn)__村;
請求事項：
1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;
2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;
3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;
4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;
5、請求確認(rèn)延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請人停工留薪期。
事實與理由：
20xx年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經(jīng)過163醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湘陰康復(fù)醫(yī)院、湘雅醫(yī)院的治療。20xx年7月29日，__市勞動能力鑒定委員會做出了__市勞(工傷)鑒(20xx年)361號《勞動能力鑒定結(jié)論書》，結(jié)論為：“工傷直接導(dǎo)致的其他疾病”。__縣勞動和社會保障局于20xx年7月30日作出了_勞社工傷認(rèn)決字(20xx)107號《工傷認(rèn)定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認(rèn)定為工傷。
一、申請人左尺骨骨折應(yīng)鑒定為9級傷殘。
申請人在163醫(yī)院實行了“左尺骨骨折開放復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術(shù)后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應(yīng)鑒定為9級傷殘。
二、申請人左第5、6肋骨骨折應(yīng)鑒定為10級傷殘。
申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應(yīng)鑒定為10級傷殘。
三、申請人左肝外葉部分切除應(yīng)鑒定為8級傷殘。
申請人在湘雅醫(yī)院實行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請人肝損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘，
四、申請人膽總管切開、膽道吻合術(shù)后應(yīng)鑒定為8級傷殘。
申請人在湘雅醫(yī)院實行了“膽總管切開，T管引流術(shù)�！奔啊澳懙佬g(shù)后腹壁竇道切除術(shù)�！备鶕�(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級： 53)膽道修補(bǔ)術(shù);”之規(guī)定，申請人膽損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘。
五、依法確認(rèn)延長停工留薪期，確認(rèn)申請人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。
20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請人在湘雅三醫(yī)院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請人在湘陰縣康復(fù)醫(yī)院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請人出院后服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請人出院后服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，湘雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復(fù)查;20xx年9月23日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復(fù)查，建議全休。)
申請人認(rèn)為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的.情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應(yīng)確認(rèn)延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請人停工留薪期。
申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認(rèn)延長停工留薪期。
此致
敬禮
勞動能力鑒定申請書4
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的.勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書5
工傷職工姓名:___;
性別:_
年齡: _歲
籍貫: __省__市
職業(yè)：__;身份
證件號碼：_________;
家庭住址：________
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：___;
申請方聯(lián)系電話：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱及地址：___
工傷認(rèn)定時間：__年__月__日
收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑒定的事實與理由： (內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的.理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)
申請方：___
申請日期：__年__月__日
勞動能力鑒定申請書6
申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。
委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話___________。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的'裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：___
20__年__月__日
勞動能力鑒定申請書7
_____________勞動能力鑒定委員會：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時間：________________
受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號：________________
個人社保號：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請做：________________鑒定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________
①所屬工傷部門介紹信;
�、诘谝淮喂b定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明
勞動能力鑒定申請書8
工傷職工姓名:___;性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__;身份證件號碼：_________;家庭住址：________
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：___;申請方聯(lián)系電話：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱及地址：___工傷認(rèn)定時間：__年__月__日
收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑒定的事實與理由
(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的.理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)
申請方：___
__年__月__日
勞動能力鑒定申請書9
___勞動能力鑒定委員會：
傷（患）者：性別：年齡：
身份證號碼：受傷時間：
受傷部位：工傷認(rèn)定書編號：
個人社保號：所在單位：
現(xiàn)申請做：鑒定。
申請人簽名：（或單位蓋章）
年 月 日
勞動能力鑒定申請書10
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）
二○○九年七月二十九日
勞動能力鑒定申請書11
申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的`殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：
20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)xx市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
xx勞動能力鑒定委員會
申請人：
20xx年x月x日
勞動能力鑒定申請書12
申請人：_________________重慶某某機(jī)械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________
被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：_________________……。
請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進(jìn)行鑒定。
事實與理由：_________________
本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的'沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________
1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________
1、左食指末節(jié)毀損傷；
2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20xx年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認(rèn)可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認(rèn)決字（20xx年）第375號《工傷認(rèn)定決定書》（認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定！
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書13
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現(xiàn)為對
(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動 受限;
(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)
___年___月__日
勞動能力鑒定申請書14
申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_________________勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
_________________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請書15
尊敬的勞動能力鑒定委員會：
本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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